Некроз круглой связки печени

Острые инфекционно-воспалительные заболевания в течение многих лет остаются наиболее актуальной проблемой в практической абдоминальной хирургии. Кроме типичных хирургических патологий, с которыми врачи сталкиваются повсеместно, существуют редкие варианты болезней. Один из них – некроз круглой связи печени, который в основном развивается у пожилых людей, чаще встречается у женщин. В медицинской литературе описано всего несколько десятков случаев некроза, поэтому общая статистика заболеваемости отсутствует.

Этиологические факторы заболевания точно не установлены. На современном этапе развития хирургии рассматриваются две теории – инфекционная и ишемическая. Согласно первой, заболевание развивается при контактном, гематогенном или лимфогенном распространении патогенных бактерий из других очагов инфекции. Согласно второй, в основе болезни лежит нарушение микроциркуляции, гипоксия и накопление недоокисленных продуктов распада, которые повреждают клетки.

Факторы риска

К числу заболеваний гепатобилиарного тракта, повышающих риск развития некроза круглой связки печени, принадлежат:

• острый панкреатит;
• острый холангит и бескаменный холецистит;
• желчнокаменная болезнь;
• гнойно-деструктивные формы холецистита;
• портальная гипертензия.

Из сопутствующих системных заболеваний наиболее часто выявляются артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет. В некоторых случаях обнаруживаются врожденные аномалии круглой связки печени.

Круглая связка (Lig. teres hepatis) – элемент связочного аппарата печени. Она начинается в области пупка и на протяжении 6-9 см располагается по срединной линии тела под апоневрозом. Далее связка отклоняется вправо, покрывается брюшиной с трех сторон, направляется к нижней поверхности и воротам печени, после чего сливается с передней частью серповидной связки. Lig. teres hepatis содержит частично облитерированную пупочную вену, которая играет важную роль во внутриутробном периоде развития.

Инфекционный процесс в сочетании с нарушениями циркуляции крови приводит к некрозу тканей. Макроскопически этот процесс характеризуется увеличением круглой связки печени, отечностью и гиперемией тканей, наличием гнойных очагов и отмерших участков грязно-серого цвета. Микроскопически в пораженных тканях определяют интенсивную лейкоцитарную инфильтрацию, некротизированные нежизнеспособные зоны.

Симптомы острого живота при некрозе круглой связки печени

Клиническая картина некроза круглой связки печени идентична другим хирургическим заболеваниям органов живота. Основным симптомом выступает постоянная боль, которая располагается в эпигастральной области и/или в правом подреберье. Иногда болезненные ощущения иррадиируют в спину, правую половину грудной клетки. Интенсивность болевого синдрома варьирует от умеренной до высокой, причем у пожилых людей нередко наблюдается стертое течение патологии.

При некрозе круглой связки печени возникают жалобы на тошноту, сухость во рту, слабость. Возможна рвота 1-2 раза, которая имеет рефлекторный характер. Лихорадка характерна для молодых пациентов и редко бывает у пожилых. Во время осмотра больного наблюдается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, при сопутствующей гепатобилиарной патологии определяется желтушное окрашивание кожи. Учащение пульса и дыхания указывает на ухудшение состояния здоровья.

Основное последствие нелеченого некроза круглой связки печени – распространение воспалительного процесса на брюшную полость с развитием локального или разлитого перитонита. При вовлечении в процесс билиарной системы возможен желчный перитонит, который отличается быстро прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом. У больных существует риск развития синдрома системного воспалительного ответа, который без комплексного лечения переходит в сепсис и полиорганную недостаточность.

Пациенты с острыми болями в животе нуждаются в госпитализации и немедленной помощи врача-хирурга. При первичном осмотре производится пальпация живота, проверка признаков раздражения брюшины и специфических пузырных симптомов, подсчет пульса и измерение артериального давления. Чтобы определить причину недомогания, выполняются следующие методы исследования:

• УЗИ органов брюшной полости. Эхосонография назначается для скрининговой диагностики острой хирургической патологии. Визуализация некроза круглой связки затруднена, однако на УЗИ удается увидеть гепатомегалию, воспаление и конкременты в желчном пузыре – возможные предпосылки развития заболевания.
• КТ органов живота. Компьютерная томография обеспечивает послойные поперечные срезы брюшной полости, на которых можно обнаружить утолщение и абсцесс в области круглой печеночной связки. По данным КТ врачи исключают другие более распространенные причины «острого живота».
• Диагностическая лапароскопия. Инвазивный метод обследования показан в нестандартных клинических ситуациях, когда не удается выявить причину абдоминального болевого синдрома. С помощью лапароскопии детально осматривают поверхность органов живота и определяют зоны некроза.
• Лабораторные анализы. В гемограмме обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. Изменения в биохимическом исследовании крови отражают наличие сопутствующей патологии: повышение билирубина и щелочной фосфатазы при холецистите, возрастание трансаминаз при поражении печени, высокая активность амилазы при панкреатите.

Дифференциальная диагностика

При некрозе круглой связки печени потребуется сложный диагностический поиск и исключение типичных патологий, вызывающих синдром «острого живота». Дифференциальную диагностику проводят с аппендицитом, холециститом, панкреатитом, прободением язвы желудка или 12-перстной кишки. Необходимо исключить острую мезентериальную ишемию, кишечную непроходимость, почечную колику. У женщин исключают разрыв или перекрут кисты яичника, другие гинекологические заболевания.

КТ брюшной полости при некрозе круглой связки печени

Во всех случаях заболевания показано экстренное оперативное вмешательство. Хирургическое лечение проводится через лапароскопический или лапаротомный доступ. При выборе тактики операции учитывают вес пациента и наличие висцерального ожирения, состояние сердечно-сосудистой системы, факторы риска спаечной болезни. Хирургическое вмешательство включает ревизию брюшной полости, радикальное иссечение круглой связки печени, санацию очагов инфекции, при необходимости – холецистэктомию.

Оперативное лечение дополняется антибиотикотерапией для подавления патогенных микроорганизмов, профилактики вторичного воспаления и поражения послеоперационных швов. Для купирования болезненных ощущений назначаются различные виды ненаркотических анальгетиков. Для коррекции нарушений гомеостаза пациентам потребуется инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами, которую проводят под контролем показателей крови и диуреза.

Некроз связки печени подлежит успешному хирургическому лечению при условии ранней диагностики заболевания и отсутствия у больного отягощающих факторов. При осложнении некроза перитонитом прогноз ухудшается, показатель летальности составляет от 15-20% до 40-50% при разлитых формах воспаления и общем тяжелом состоянии пациента. Профилактика предполагает своевременное лечение болезней гепатобилиарной системы и нарушений кровотока в органах живота.