Абдоминальный актиномикоз

В современной инфектологии актиномикоз встречается редко – 0,3-1 случай на 100 тыс. населения. Мужчины болеют в 3 раза чаще женщин, пик диагностики патологии приходится на возраст 40-50 лет. Абдоминальная форма составляет около 20% от всех случаев инфекции. Основная проблема висцеральных локализаций актиномикоза – медленное развитие и отсутствие патогномоничных симптомов, вследствие чего 90-95% случаев обнаруживаются только при хирургическом вмешательстве. Поздняя диагностика актиномикоза чревата серьезными осложнениями.

Возбудители заболевания – грамположительные микроорганизмы класса Actinomicetes, соединяющие в себе черты бактерий и грибов. Они имеют вид тонких палочек с утолщениями на концах и формируют вытянутые нити, которые внешне напоминают грибной мицелий. Актиномицеты принадлежат к группе факультативных анаэробных бактерий и хемоорганотрофов. Микробы способны ферментировать углеводы с образованием органических кислот и без выделения газа.

Актиномицеты относятся к условно-патогенной микрофлоре. У многих людей эти бактерии находятся на слизистых оболочках полости рта, кишечника и мочеполового тракта, в кариозных зубах, в очагах хронического тонзиллита. Поэтому основной путь заражения внутренних органов – эндогенный. Реже встречается экзогенное инфицирование, поскольку бактерии широко распространены в природе. Развитию абдоминального актиномикоза способствуют такие факторы:

• Снижение иммунитета. Угнетение иммунной защиты – основная причина активации бактерий и их перехода в паразитическую агрессивную форму. Это наблюдается у людей с первичными и вторичными иммунодефицитами, при затяжных соматических заболеваниях, длительном приеме кортикостероидов и других иммуносупрессантов.
• Повреждение стенки ЖКТ. Прослеживается четкая связь между операциями на органах живота и появлением абдоминального актиномикоза. Хирургические манипуляции способствуют распространению бактерий и их внедрению в стенку кишечника. Изредка причиной патологии являются проглоченные рыбные и мясные кости и другие острые инородные тела, травмирующие стенку ЖКТ.
• Заболевания ЖКТ. Абдоминальный актиномикоз чаще возникает у людей с хроническими гастритами, энтероколитами и другими воспалительными процессами в слизистой оболочке ЖКТ. Развитие болезни также связывают с наличием в анамнезе перфорации стенки пищеварительного тракта при аппендиците, язвенной болезни, дивертикулите, неспецифическом язвенном колите.

Главный путь распространения инфекции – контактный, при котором бактерии попадают вглубь тканей из очагов условно-патогенной флоры, расположенных на слизистых оболочках. В редких случаях наблюдается лимфогенная и гематогенная циркуляция возбудителей. Бактериальные патогены преимущественно развиваются в рыхлых и хорошо кровоснабжаемых тканях, где они имеют благоприятные условия для роста и формирования друзов (колоний).

При абдоминальном актиномикозе в стенке ЖКТ образуются специфические гранулемы. Каждый патологический очаг состоит из разветвленной бактериальной колонии, которую окружают зрелые нейтрофилы и лимфоциты. На периферии располагается грануляционная ткань, которая содержит большое количество клеточных элементов и сосудов. При прогрессировании инфекции вокруг бактериальной гранулемы разрастается плотная соединительная ткань.

Болевой синдром при абдоминальном актиномикозе

Чаще всего актиномицеты поражают червеобразный отросток, разные участки тонкой и толстой кишки. Заболевание не вызывает специфических клинических проявлений. Пациенты предъявляют жалобы на боли в животе без четкой локализации, хроническую диарею и/или запоры, урчание и дискомфорт в кишечнике. При поражении желудка и верхних отделов тонкого кишечника возникает болевой синдром, тошнота и рвота, чувство раннего насыщения.

У больных абдоминальным актиномикозом наблюдается стойкое снижение аппетита и значительная потеря веса. Стремительное похудение вызвано как сознательным ограничением объема порций, так и синдромом мальабсорбции, хроническими расстройствами пищеварения. Многие больные жалуются на повышенную утомляемость, сонливость, раздражительность, снижение работоспособности. Зачастую наблюдается повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

При абдоминальном актиномикозе есть риск распространения процесса на другие структуры полости брюшины и забрюшинного пространства: печень, желчевыводящие протоки, почки. При этом возникают интенсивные боли в животе, механическая желтуха, нарушение ритма мочеиспускания. У женщин болезнь осложняется поражением тазовых органов: мочевого пузыря, матки и придатков, в результате чего присоединяются дизурические расстройства, патологические выделения из влагалища.

При запущенной форме заболевания возможна перфорация пораженной кишечной стенки или ее прободение в соседний орган. Изредка бактериальная инфекция распространяется на близлежащую подкожную клетчатку и приводит к образованию энтерокожных свищей. Абдоминальный актиномикоз может протекать в диссеминированной форме и осложняться поражением других внутренних органов: легких, сердца, головного и спинного мозга.

Нарушения пищеварения – повод для консультации терапевта (семейного врача) или гастроэнтеролога. При подозрении на инфекционные причины недомогания больного направляют на обследование к врачу-инфекционисту, для дифференциальной диагностики с новообразованиями – к врачу-онкологу. Абдоминальный актиномикоз не имеет отличительных физикальных признаков, поэтому для верификации диагноза потребуются следующие методы исследования:

• Инструментальная визуализация. При абдоминальных болях и нарушениях стула назначают УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Исследования показывают утолщение и деформацию пораженных органов, наличие абсцессов и объемных образований неопределенной структуры.
• Диагностическая лапароскопия. Инвазивный метод обследования проводят при неспецифичности инструментальной визуализации, подозрении на острую хирургическую патологию. С помощью лапароскопии удается выявить зоны поражения ЖКТ, взять биоптаты патологических очагов.
• Микробиологическая диагностика. При микроскопии биоптатов определяют друзы актиномицетов, на основании чего ставят предварительный диагноз. «Золотой стандарт» обследования – посев биоматериала на питательные среды, где в течение 1-2 недель вырастают специфические колонии возбудителя.
• Лабораторные анализы. В клиническом анализе крови определяют анемию легкой или средней степени тяжести, невысокий лейкоцитоз. Отклонения в результатах биохимии крови указывают на осложнение актиномикоза поражением почек или печени. В копрограмме присутствуют неспецифические признаки воспаления.

Дифференциальная диагностика

Во время диагностического поиска исключают гранулематозный колит (болезнь Крона), саркоидоз, туберкулез кишечника, кишечный амебиаз и другие паразитарные инвазии. Абдоминальный актиномикоз необходимо дифференцировать с доброкачественными и злокачественными опухолями ЖКТ. Признаки заболевания также следует отличать от мезаденита, аппендикулярного абсцесса, перидивертикулярного инфильтрата, кишечной непроходимости.

Гастроскопия. Актиномикоз желудка

Консервативная терапия

Для подавления инфекционного воспаления и уничтожения возбудителей назначают антибиотики. При актиномикозе наиболее эффективны представители категории бета-лактамов. К препаратам первой линии относят пенициллины и цефалоспорины. При их неэффективности или наличии у больного индивидуальных противопоказаний применяют макролиды, тетрациклины, линкозамиды. При абдоминальном актиномикозе средний курс лечения длится 6 месяцев, по показаниям – до 12 месяцев.

Хирургическое лечение

Помощь абдоминальных хирургов требуется пациентам с осложненными формами заболевания. При тотальном поражении стенки ЖКТ и образовании свища проводят хирургическое иссечение пораженных тканей вместе с инфекционными гранулемами. Для восстановления целостности кишечника выполняют анастомозы, в тяжелых случаях устанавливают временную или постоянную стому. Оперативное вмешательство также показано для удаления вторичных микробных абсцессов.

Уровень смертности при абдоминальном и других висцеральных формах актиномикоза находится в диапазоне 6,2-28%. Отдаленный прогноз зависит от обширности поражения органов живота, сроков диагностики заболевания, результатов применения антибиотиков. К неблагоприятным факторам относят тяжелые иммунодефициты, старческий возраст. Для профилактики болезни необходимо укреплять иммунитет, своевременно лечить хронические очаги инфекции и воспалительные процессы в ЖКТ.