Инородное тело брюшной полости

Инородные тела брюшной полости – относительно редкая и вместе с тем актуальная проблема современной абдоминальной хирургии. По данным, опубликованным в США, инородные тела встречаются с частотой 1 случай на 1000-1500 хирургических вмешательств на органах брюшной полости (ОБП). Однако реальная статистика с учетом благополучных исходов значительно больше. Инородные тела могут оставаться бессимптомными на протяжении многих лет либо вызывать неблагоприятные последствия для здоровья. Летальность от сопутствующих осложнений достигает 40%.

Инородные тела попадают в брюшную полость непреднамеренно (случайно) или умышленно. В зависимости от способа и обстоятельств проникновения чужеродных предметов все причины объединяют в три группы:

1. Интраоперационное оставление. Происходит в ходе хирургических вмешательств на органах БП и малого таза. При экстренных операциях это случается в несколько раз чаще, что объясняется различными причинами: ургентными осложнениями (кровотечение, остановка сердца), усталостью и неопытностью медперсонала, особенностями организма пациента (повышенный ИМТ, спаечный процесс). Среди инородных тел, оставленных во время операции, встречаются марлевые салфетки и тампоны (>50%), хирургические инструменты (>40%), дренажи, катетеры, шовный материал.
2. Перфорация органов ЖКТ. Случайно и умышленно проглоченные инородные тела (рыбные и куриные кости, отломки зубов, зубочистки и др.) могут застревать в различных отделах ЖКТ, вызывая прободение стенок полых органов. При дальнейшей миграции в свободную брюшную полость такие предметы либо инкапсулируются, либо становятся причиной абсцесса, перитонита.
3. Травмы брюшной полости. При проникающих ранениях живота инородные предметы (пули, осколки снарядов) проходят через поврежденные мягкие ткани передней брюшной стенки. Чаще всего такие травмы сопровождаются ранением внутренних органов и крупных сосудов.

Патологические процессы, происходящие в организме, зависят от размеров, конфигурации, состава, степени бактериальной контаминации, длительности нахождения инородного предмета в брюшной полости.

К ранним изменениям, развивающимся в течение первых суток, относятся отек, кровоизлияния, лейкоцитарная инфильтрация тканей вокруг чужеродного субстрата. В результате слияния макрофагов образуются гигантские клетки инородных тел. В поздний период (через 2-3 недели) формируется фиброзная капсула или развиваются гнойные осложнения.

В дальнейшем возможны различные сценарии развития событий. Инертные, стерильные инородные тела вызывают асептическую фиброзную реакцию с развитием гранулем или псевдоопухолей. Они могут находиться в организме бессимптомно, случайно выявляясь во время повторных операций или аутопсии через многие годы. Контаминированные бактериями инородные тела становятся источником инфекции ⎼ отграниченного или разлитого перитонита.

Предметы, прилегающие к крупным сосудам, способны вызывать их деструкцию с развитием аррозивного кровотечения. Нахождение инородные тела вблизи нервных стволов сопровождается хроническим болевым синдромом. При перемещении инородных тел возможно образование пролежней, прободение полых органов.

В зависимости от материала, составляющего основу инородного тела, последние подразделяют на следующие виды:

• Текстильные: марлевые салфетки (текстилома, госсипибома), шовный материал, полотенца.
• Металлические: хирургические инструменты (ножницы, зажимы, иглы, лезвия скальпелей, ранорасширители), фрагменты снарядов, пули.
• Полимерные: стенты, дренажи, катетеры.

Забытые текстильные материалы составляют до 52% всех инородных брюшной полости. На долю инструментов приходится 43%. По времени попадания в брюшную полость ИТ подразделяются на оставленные в ходе операции или попавшие (мигрировавшие) после операции. Зонами повышенного риска по интраоперационному оставлению инородных тел являются поддиафрагмальное и подпеченочное пространство, малый таз.

Боль в животе в послеоперационном периоде

Некоторые мелкие инкапсулированные инородные тела длительное время могут пребывать в брюшной полости, не вызывая симптоматики и осложнений. При прободных травмах развиваются признаки острого живота. При травмах ОБП на первый план выходит клиника внтурибрюшного кровотечения, геморрагического шока.

В раннем послеоперационном периоде на забытое в брюшной полости инородное тело указывает локальная болезненность живота в проекции предмета, длительно не разрешающийся парез кишечника, пальпируемый инфильтрат в брюшной полости, не снижающийся лейкоцитоз и высокая температура тела.

В отдаленном послеоперационном периоде типичны жалобы на дискомфорт и боли в животе без четкой локализации, ощущение давления и тяжести. Некоторые пациенты самостоятельно нащупывают подвижное опухолевое образование. На протяжении нескольких месяцев их беспокоит анорексия, тошнота, беспричинный субфебрилитет. При образовании свищей появляется зловонное гнойное или кишечное отделяемое. На фоне длительно находящихся в брюшной полости инородных тел развивается анемия, гипо– и диспротеинемия, снижение массы тела.

Состояния, представляющие угрозу для жизни, возникают более чему у 60-80% пациентов с ИТ брюшной полости. Наиболее частыми гнойными осложнениями выступают ограниченные абсцессы (поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный, дугласова пространства) и перитонит (разлитой гнойный, каловый, мочевой). Также инородные тела вызывают прободение стенок органов, обтурационную кишечную непроходимость, внутреннее кровотечение. Возможно формирование наружных и внутренних (пузырных, кишечных) свищей.

Воздействие электромагнитных полей при проведении МРТ может вызывать нагревание металлических ИТ с повреждением или ожогом окружающих тканей, приводить к миграции осколков либо фрагментов оставленных предметов. Причинами летального исхода у больных с инородными телами брюшной полости в большинстве случаев становятся септические и тромботические осложнения (сепсис, тромбоз мезентериальных сосудов, ТЭЛА).

Предположить наличие инородного тела позволяют анамнестические данные (факт проведения операции на органах брюшной полости или малого таза), длительно нерассасывающиеся инфильтраты, неразрешающийся парез, нагноение в области послеоперационной раны и другие объективные признаки. Клинико-инструментальное обследование проводится под контролем абдоминального хирурга:

1. УЗИ. Эхографические признаки инородного тела зависят от его структуры, глубины залегания, давности пребывания в брюшной полости. Текстильные ИТ визуализируются как гиперэхогенные образования неправильной формы с четкими контурами. Иногда вблизи них видны инфильтраты, скопления жидкости. При доплерографии кровоток внутри образования не определяется.
2. Рентген. Из методов лучевой диагностики применяют обзорную рентгенографию брюшной полости в 2-х проекциях, контрастное исследование ЖКТ, мультиспиральную КТ ОБП. МСКТ позволяет произвести трехмерную реконструкцию изображения, что облегчает дифдиагностику инородного тела. Для выявления текстильных предметов информативна МРТ брюшной полости.
3. Эндоскопия. Для исключения инородных тел ЖКТ, а также при подозрении на прободение органов ЖКТ проводится ФГДС, колоноскопия. В редких случаях прибегают к диагностической лапароскопии.

Дифференциальная диагностика

Осумкованные инородные тела брюшной полости приходится дифференцировать с рассасывающимся противоспаечным и гемостатическим материалом, а также различными абдоминальными патологиями:

• послеоперационной гематомой;
• абсцессами;
• опухолями живота (тератомой, фибромой, лимфангиомой, лимфомой и др.);
• спаечными процессами;
• копролитами толстой кишки;
• инвагинацией кишечника;
• мезентериальным панникулитом;
• кальцинированными лимфоузлами.

Хирургический зажим, оставленный в брюшной полости

Обнаружение посторонних предметов ⎼ основание для проведения релапаротомии, ревизии брюшной полости. В ходе операции производится извлечение инородного тела, санация и дренирование брюшной полости. При развитии сопутствующих осложнений может потребоваться резекция кишечника, вскрытие и дренирование полости абсцесса, ликвидация перитонита и другие вмешательства.

Если отмечается миграция инородного тела в полый орган, возможно его эндоскопическое извлечение. В послеоперационном периоде проводят инфузионную, антибактериальную, анальгетическую, антикоагулянтную терапию. Осуществляют перевязки, контролируют отделяемое дренажей.

Последствия нахождения инородных тел в брюшной полости вариабельны: от бессимптомного пребывания в течение десятилетий до развития ургентных хирургических состояний. Летальность колеблется от 1 до 40%. На исходы влияет тип и размер предмета, его бактериальная загрязненность, развившиеся осложнения, сроки удаления.

Ответственность за профилактику оставления инородных тел лежит на медицинском персонале (оперирующем хирурге, ассистентах, операционной медсестре). Необходима тщательная подготовка к операциям, укомплектованность операционной необходимым оборудованием, учет инструментария и расходных материалов, ревизия операционного поля перед ушиванием. Требуется надежная фиксация дренажей, тампонов, выпускников, контроль за их состоянием в послеоперационном периоде.