Несостоятельность кишечного анастомоза

Несостоятельность швов при создании кишечного анастомоза – одна из наиболее частых и серьезных проблем в абдоминальной хирургии. При операциях на тонкой кишке риск развития патологии составляет 3-9%, на толстой кишке – 5-25%. Состояние существенно осложняет течение послеоперационного периода, становится причиной около 27% всех релапаротомий после хирургического вмешательства. Несостоятельность анастомоза возможна у людей любого возраста и состояния здоровья, но чаще она бывает у пожилых и ослабленных больных, пациентов с запущенными воспалительными и деструктивными процессами в кишечнике.

Несостоятельность кишечного анастомоза – мультифакториальная проблема, возникающая на фоне общих и местных изменений в организме. Такое осложнение возникает у больных, которых оперируют по поводу острой кишечной непроходимости, перитонита, гангрены кишечника, травмы живота. Еще одна типичная причина – операции по удалению рака тонкой кишки, колоректального рака. Факторы риска несостоятельности швов объединяются в следующие группы:

• Предоперационное состояние пациента. Патология чаще наблюдается у больных с дооперационной тяжелой анемией, избыточным весом, атеросклерозом и другими заболеваниями, которые сопровождаются нарушениями кровотока. У онкологических пациентов значимым предиктором несостоятельности кишечного анастомоза считается недавно проведенная химиолучевая терапия.
• Жизнеспособность кишечной стенки. Вероятность осложнений возрастает при выполнении операции в условиях активного воспаления тканей, повышения внутрикишечного давления, активации условно-патогенной флоры. Негативный вклад вносит нарушение местного и общего кровообращения, в результате чего замедляется регенерация кишки после наложения швов.
• Тактика проведения операции. Риск несостоятельности анастомоза повышается при экстренной операции в условиях перерастяжения кишечных петель, инфицирования брюшной полости. Неправильное формирование анастомоза, неаккуратная мобилизация петель кишечника, погрешности при наложении ручных кишечных швов – все эти факторы увеличивают вероятность осложнений.
• Интраоперационные осложнения. Несостоятельность швов чаще встречается у пациентов с тяжелой интраоперационной гипотонией, метаболическим ацидозом, снижением сатурации менее 90% в течение 5 минут и дольше. Если операция продолжалась свыше 4 часов и потребовала переливания крови для восполнения кровопотери, риск осложнения возрастает.

В зоне анастомоза одновременно происходит два физиологических процесса. Первый из них – поддержание механической прочности шва, которая достигает максимума в момент наложения шовного материала и резко снижается к 4-7 дню послеоперационного периода. Затем механическая прочность и герметичность вновь нарастает, к 10-12 дню после операции она достигает нормальных значений, поэтому в более позднем периоде несостоятельность кишечного анастомоза маловероятна.

Второй процесс – формирование биологической прочности шва, которая обеспечивается синтезом и реструктуризацией коллагеновых волокон. В первые дни после хирургического вмешательства начинается массивный лизис коллагена на фоне снижения его выработки, поэтому нарушается «коллагеновое равновесие», повышается риск расхождения краев анастомоза. Со второй недели послеоперационного периода биологическая прочность постепенно повышается.

В механизме несостоятельности анастомоза важную роль играет инфицирование кишечного соустья, которое обусловлено контактом шовного материала с содержимым просвета кишки. Условно-патогенная микрофлора способна просачиваться в толщу сшитых тканей, из-за чего формируются микроабсцессы, которые снижают прочность соединения. Ситуация усугубляется вследствие послеоперационной ишемии, нарушений pH, снижения окислительно-восстановительного потенциала.

Несостоятельность кишечного анастомоза

Несостоятельность кишечного анастомоза не имеет специфических признаков. Зачастую патология поздно диагностируется из-за общего тяжелого состояния больного после проведенной лапаротомии, травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Пик развития осложнений приходится на 3-7 сутки послеоперационного периода, поскольку в это время биологическая и механическая прочность соустья минимальна.

При несостоятельности кишечного анастомоза пациентов беспокоят сильные боли в области раны и по всему животу, которые не купируются стандартными дозами анальгетиков. Наблюдаются признаки раздражения брюшины, покраснение и отечность тканей в области кожного шва, обильное выделение сукровицы. Общие симптомы включают озноб, повышение температуры тела, учащение пульса и снижение артериального давления.

При расхождении кишечных швов и несостоятельности анастомоза содержимое пищеварительного тракта выходит в полость брюшины, в результате чего у пациента формируется разлитой перитонит. Для ослабленного после операции организма такое состояние чревато сепсисом, полиорганной недостаточностью. Уровень летальности достигает 30-70%. Особенно тяжело патология протекает у раковых больных на фоне кахексии, истощения вследствие лучевой терапии и химиотерапии.

При несостоятельности швов и инфицировании краев анастомоза есть риск быстрого распространения воспалительного процесса, некроза стенки кишечника. Такое осложнение потребует удаления большого участка пищеварительной трубки, из-за чего не всегда удается сформировать повторное соустье. Единственным выходом становится выведение энтеростомы или колостомы, с которой больному придется ходить в течение всей жизни.

При осложненном варианте послеоперационного периода пациент находится под постоянным наблюдением среднего медицинского персонала и дежурного хирурга отделения. Перитонеальные симптомы, усиление болей, признаки шока или инфекционного процесса требуют немедленного повторного осмотра, коррекции тактики ведения больного. Для диагностики несостоятельности кишечного анастомоза требуется дополнительное обследование:

• УЗИ брюшной полости. Ультразвуковое сканирование применяется для визуализации свободной жидкости в брюшной полости, выявления абсцессов, исключения других осложнений. Применение эхосонографии ограничено наличием кожной раны, к которой датчик не прикладывают, поэтому для уточнения диагноза могут назначать рентгенографию или КТ.
• Лабораторные исследования. К ранним предикторам несостоятельности анастомоза относят повышение С-реактивного белка более 200 мг/л, возрастание уровня провоспалительных цитокинов в экссудате из малого таза. В клиническом анализе крови обнаруживают лейкоцитоз, анемию, повышение СОЭ. При снижении иммунологической реактивности организма наблюдается лейкопения.

Дифференциальная диагностика

Несостоятельность кишечного анастомоза дифференцируют с другими типами хирургических осложнений: кровотечением и инфицированием в области проведения операции, внутриполостными патологиями (илеус, перитонит), нагноением и гематомой в зоне послеоперационной раны. При тяжелом состоянии пациента необходимо исключить синдром системной воспалительной реакции, сепсис, септикопиемию.

Релапаротомия

Хирургическое лечение

Повторное оперативное вмешательство – метод выбора при наличии признаков послеоперационного перитонита на фоне расхождения швов. Пациентам проводят релапаротомию, тщательную ревизию содержимого брюшной полости, санацию и удаление нежизнеспособных тканей. С учетом объема и сложности операции финальным этапом выполняют деанастомозирование с выведением стомы на переднюю стенку живота либо ушивание дефекта соустья и формирование превентивной илеостомы.

Консервативная терапия

При ограниченной несостоятельности кишечного анастомоза и образовании мелкого абсцесса можно избежать операции. В таких ситуациях ограничиваются дренированием гнойника под контролем КТ, после чего пациент находится на стационарном лечении до стойкого улучшения состояния. Для борьбы с инфекцией назначается массивная антибиотикотерапия. Также проводится медикаментозная поддержка системы кровообращения, коррекция показателей свертываемости крови.

Исход несостоятельности кишечного соустья зависит от степени нарушения его целостности, своевременности диагностики, исходного состояния здоровья больного. При частичном расхождении швов и отсутствии показаний к релапаротомии прогноз относительно благоприятный. Наличие онкопатологии, истощение, иммунодефицитные состояния – факторы, которые отягощают прогноз, считаются предикторами неблагоприятного исхода.

Профилактика несостоятельности кишечного анастомоза – нерешенная проблема в хирургии. Для повышения прочности швов используют различные методы: фибриновый клей, укрепление сальником или сегментом подвздошной кишки, тщательную санацию области вокруг анастомоза и парамезентериальное введение иммуномодуляторов. В послеоперационном периоде важное значение имеет интубационная декомпрессия, лазеромагнитотерапия зоны операции, внутрибрыжеечная блокада.