статья обновлена 18/03/2022
Обновлено 18/03/2022
34.6K просмотров

Хологенная диарея (Мальабсорбция желчных кислот)

Хологенная диарея

Хологенная диарея – это хроническое расстройство стула, вызванное нарушением реабсорбции желчных кислот в подвздошной кишке и их избыточным поступлением в ободочную кишку. Патология сопровождается болью в правой половине живота, императивными позывами к дефекации, учащенным стулом жидкой консистенции, желтой или зеленоватой окраски. Диагностика базируется на исследовании копрограммы, определении желчных кислот в кале, данных колоноскопии, УЗИ. Лечение включает диетотерапию, медикаментозную терапию (секвестранты ЖК, желчегонные средства, спазмолитики, адсорбенты, пробиотики).

Общие сведения

Хологенная диарея (ХД, мальабсорбция желчных кислот) – тип секреторной диареи, обусловленный повышенной секрецией желчных кислот (ЖК) или их чрезмерным транзитом в толстый кишечник. Первое описание желчной энтеропатии принадлежит американскому физиологу А. Хофману и относится к 1967 году. В настоящее время известно, что идиопатический вариант хологенной диареи диагностируется у 30% пациентов с синдромом раздраженного кишечника и свыше 50% онкобольных, перенесших радио- и химиотерапию тазовых органов. Общая распространенность ХД в популяции достигает 1%.

Хологенная диарея
Хологенная диарея

Причины

К хологенной диареи приводят различные нарушения, возникающие на этапах синтеза, транспортировки и всасывания желчных кислот. Первичная мальабсорбция ЖК обусловлена генетическими дефектами белков-переносчиков, участвующих в их транспорте, или перепроизводством желчных солей (недостаточная экспрессия рецептора фарнезоида (FRX), дефицит гормона FGF-19 в тонком кишечнике).

Существенную роль в развитии вторичного синдрома хологенной диареи играют патологические состояния и операции на билиарном тракте и кишечнике:

  • Холецистэктомия. Неустойчивый стул и поносы в рамках постхолецистэктомического синдрома встречаются у 15-17% пациентов. Этому способствует как увеличение секреции желчи, так и ее спонтанное, нерегулируемое поступление в тонкую кишку.
  • Резекция подвздошной кишки. Резекционные вмешательства обусловливают слишком быстрый транзит ЖК в ободочную кишку. Таким образом, механизм хологенной диареи при синдроме короткой кишки связан с нарушением реабсорбции ЖК в тонком кишечнике и избыточным поступлением в толстый.
  • Билиарная патология. Эта группа включает холангиты, холециститы, дискинезии ЖВП, деформации ЖП (перегибы, перетяжки, дивертикулы, внутрипузырные перегородки), недостаточность сфинктера Одди. Данные состояния способны нарушать как секрецию, так и нормальный отток желчи.
  • Другие заболевания ЖКТ. К мальабсорбции ЖК приводят воспалительные патологии органов пищеварительной системы: болезнь Крона, илеит, микроскопический колит, лучевой энтероколит и др. Иногда хологенная диарея развивается вследствие опухолей кишечника, СИБР, целиакии, панкреатической недостаточности, чрезмерного приема ферментных лекарственных препаратов.

Патогенез

Первичные желчные кислоты образуются из холестерина в гепатоцитах печени и являются основным компонентом желчи. При поступлении в тонкую кишку соли ЖК участвуют в расщеплении и всасывании липидов, холестерина, а также жирорастворимых витаминов.

Вместе с продуктами метаболизма ЖК абсорбируются в подвздошной кишке и через портальную вену вновь попадают в печень, откуда снова выделяются в желчный пузырь и далее опять повторяют описанный цикл. Этот кругооборот ЖК носит название энтерогепатической циркуляции. Лишь небольшая часть желчных солей (около 5%) в норме выделяется с калом, остальные вновь участвуют в энтерогепатическом цикле.

Вследствие избыточной секреции, мальабсорбции, ускоренного транзита и других причин значительное количество ЖК поступает в ободочную кишку, где они активизируют фермент аденилатциклазу –катализатор синтеза циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Последний способствует усиленной секреции в просвет толстого кишечника воды и электролитов (ионов натрия), что в итоге приводит к гиперсекреторной диарее.

При повышенной экскреции с калом по механизму обратной связи усиливается синтез ЖК в гепатоцитах. Избыток желчных кислот оказывает дополнительное повреждающее действие на энтероциты, поддерживая мальабсорбцию и хологенную диарею.

Хологенная диарея
Хологенная диарея

Классификация

В современной гастроэнтерологии принято дифференцировать 3 типа хологенной диареи, которые различаются по причинам и механизмам развития мальабсорбции ЖК:

  • Тип 1 (вторичный). Возникает вследствие воспалительного, опухолевого, радиационного поражения подвздошной кишки или ее резекции.
  • Тип 2 (первичный/идиопатический). Связан с генетическими и молекулярными механизмами синтеза и транспорта ЖК, развивается при отсутствии патологии подвздошной кишки.
  • Тип 3 (смешанный). Обусловлен как изменениями кишечной моторики, так и нарушением абсорбции ЖК при патологиях желчевыделительной системы, холецистэктомии, ваготомии, глютеновой энтеропатии, недостаточности поджелудочной железы и др.

Симптомы хологенной диареи

Основным клиническим признаком ХД выступает учащенный кашицеобразный или водянистый понос, который имеет ярко-желтый либо зеленый цвет, обусловленный высоким содержанием ЖК. Такой стул носит название холереи. Практически все пациенты с хологенной диареей отмечают боль в подвздошной области справа, которая возникает через 30-40 минут после приема пищи. Характерны тошнота, отрыжка с горьким привкусом, метеоризм, урчание.

Императивные позывы к дефекации возникают в любое время суток. Также после дефекации беспокоит жжение в области ануса, что объясняется раздражающим действием на слизистую желчных солей в кале. Хологенная диарея отличается упорным течением, однако со временем не прогрессирует.

Осложнения

Водянистый понос плохо контролируется больными, из-за чего иногда случается недержание стула. Хроническая диарея ограничивает повседневную активность, делает проблематичным выход из дома на продолжительное время, поездки в общественном транспорте. Хологенная диарея препятствует всасыванию жирорастворимых витаминов, способствуя развитию гиповитаминоза A, D, Е, К.

Повышенный расход холестерина, который тратится на синтез ЖК, вызывает гипохолестеринемию, а с ней – снижение либидо, импотенцию, депрессию, повышение риска ИБС и геморрагического инсульта. Раздражение заднего прохода приводит к развитию анусита, анальных трещин.

Диагностика

Методы диагностики хологенной диареи сложны, трудоемки и не всегда доступны. Для подтверждения характера диареи врачу-гастроэнтерологу необходимо установить наличие факторов риска (холецистэктомии, удаления части подвздошной кишки, заболеваний ЖВП, кишечника). Для большей информативности проводятся следующие исследования:

  • Анализы кала. Наиболее доступным из существующих методов является копрограмма. С помощью анализа определяется характерная окраска кала (зеленоватая, ярко-желтая), присутствие желчи. Более информативным, но ограниченно доступным методом служит спектрофотометрический ферментный анализ, направленный на количественное определение ЖК в кале. При хологенной диарее количество желчных солей в стуле кратно превышает 100 мг/г.
  • Анализы крови. В качестве доступного скрининг-теста используется определение в крови 7-α-гидрокси-4-холестен-3-она – предшественника ЖК. Его высокие концентрации с большой долей вероятности позволяют думать о хологенной природе диареи. При идиопатическом типе болезни рекомендуется определение FGF-19 в плазме крови методом ИФА – у пациентов с первичной ХД его уровень снижен.
  • SeHCAT-тест. Заключается в приеме внутрь меченой изотопом Se75 желчной кислоты с последующим сканированием с помощью гамма-камеры. Сцинтиграфия с 75Se-гомохолилтаурином позволяет проследить этапы энтерогепатической циркуляции ЖК. Наличие в организме спустя 7 дней менее 10-15% 75Se-гомохолилтаурина указывает на мальабсорбцию ЖК.
  • Тест с холестирамином. В некоторых случаях для подтверждения диагноза эмпирически назначается прием холестирамина – секвестранта ЖК. Под влиянием препарата стул нормализуется, что может служить косвенным доказательством хологенной формы диареи.
  • Другие инструментальные методы. При проведении УЗИ ОБП обнаруживаются заболевания ЖВП, желчного пузыря или состояние после холецистэктомии. Колоноскопия выявляет наличие желчи в ободочной кишке.
Консультация гастроэнтеролога
Консультация гастроэнтеролога

Дифференциальная диагностика

В рамках дифференциальной диагностики выполняется ЭГДС с биопсией, ирригоскопия, энтерография. С их помощью исключаются другие заболевания, сопровождающиеся диарейным синдромом:

Лечение хологенной диареи

Терапия мальабсорбции ЖК складывается из нескольких составляющих: соблюдения диетических рекомендаций и медикаментозной терапии. Из рациона пациентов с хологенными поносами исключаются (или резко ограничиваются) продукты, усиливающие кишечную перистальтику (жиры, растительная клетчатка, маринады, газированные напитки, холодные блюда). Предпочтение отдается слизистым супам, кашам, киселям, таниносодержащим и кальцийсодержащим продуктам.

Медикаментозная терапия подбирается исходя из причины хологенной диареи. Она направлена как на лечение причинного заболевания, так и на патогенетические звенья диарейного синдрома. Основные группы используемых препаратов включают:

  • Секвестранты ЖК. Благодаря способности связывать желчные кислоты эти вещества уменьшают поступление в толстый кишечник воды и солей натрия, следовательно, предотвращают развитие секреторной диареи.
  • Желчегонные средства. Рекомендуется принимать во время еды, чтобы синхронизировать одновременное с пищей поступление ЖК в кишечник.
  • Энтеросорбенты. Назначаются между приемами пищи для нейтрализации избыточных ЖК, токсинов, газов, нормализации кишечной моторики. Также в терапию хологенной диареи включают вяжущие средства.
  • Другие ЛС. Выраженный болевой синдром является показанием для приема спазмолитиков. При СИБР назначаются антибиотики, пребиотики, пробиотики. Больным после резекции тонкой кишки выписывают синтетические аналоги соматостатина до прекращения водянистого поноса. При болезни Крона, микроскопическом колите эффективен прием глюкокортикостероидов.

Прогноз и профилактика

Четкое следование диете и схеме приема лекарств улучшают самочувствие, нормализуют стул в течение 1-2-х недель. Однако при погрешностях в питании или обострении хронических патологий хологенная диарея может возобновляться снова. Ее полное излечение, как правило, невозможно. Единственным выходом в этих случаях является пожизненная терапия.

Профилактика первичной ХД не представляется возможной. Для предупреждения вторичной и смешанной форм следует позаботиться о снижении факторов риска, приводящих к заболеваниям билиарного тракта, тонкого кишечника, нарушающих секрецию и пассаж желчи.

Литература
1. Хологенная диарея: от диагноза к лечению/ Новикова В.П., Белоусова Л.Н.// Вопросы детской диетологии. – 2020. – Т. 18, №5.
2. Хологенная диарея - вариант постхолецистэктомического синдрома/ Крумс Л. М., Парфенов А. И., Губина А. В., Сильвестрова С. Ю., Смирнова А. В.// Терапевтический архив. – 2013;85(2).
3. Хологенная диарея: некоторые аспекты патогенеза и лечения/ Индейкина Л.Х., Сабельникова Е.А., Крумс Л.М., Сильвестрова С.Ю., Петраков А.В., Парфёнов А.И.// Гастроэнтерология. – 2018 – №3(147).
4. Хологенная диарея/ Парфенов А.И.// РМЖ. – №28 от 10.12.2010.
Код МКБ-10
K52.9
Поделиться
Поделиться
Оцените статью!
Рейтинг статьи 5 /5
оценок: 5

Хологенная диарея - лечение в Москве

Процедуры и операции Средняя цена
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / УЗИ в гастроэнтерологии
от 39 р. 1856 адресов
Гастроэнтерология / Консультации в гастроэнтерологии
от 300 р. 1365 адресов
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Эндоскопия в гастроэнтерологии
от 500 р. 920 адресов
Проктология / Диагностика в проктологии / Эндоскопия в проктологии
от 1000 р. 453 адреса
Проктология / Диагностика в проктологии / Рентгенография в проктологии
от 620 р. 340 адресов
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Рентгенография в гастроэнтерологии
от 185 р. 220 адресов
Хирургия / Госпитализация
10877 р. 39 адресов
Эндокринология / Диетология / Лечение избыточного веса и нарушений питания
5814 р. 158 адресов
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Сцинтиграфия в гастроэнтерологии
8657 р. 26 адресов
Диагностика / Рентгенография / Рентгенография внутренних органов
3606 р. 6 адресов

Комментарии к статье

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении хологенной диареи.

Ваш комментарий
Ваша оценка:
Ваша оценка
Красота и Медицина не публикует комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику. Нажимая «Отправить», я принимаю условия пользовательского соглашения и даю согласие на обработку персональных данных.
АО «Красота и медицина»
ОГРН 1167746117043
+7 (495) 201-52-63
mail@krasotaimedicina.ru
© KrasotaiMedicina.ru 2022
Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!