Билиарный илеус (Желчнокаменная кишечная непроходимость)

Билиарный илеус – редкое осложнение желчнокаменной болезни (ЖКБ), которое встречается у 0,1-0,6% пациентов с многолетним стажем данного заболевания. Пик диагностики патологии приходится на возраст после 60 лет, причем среди больных старше 70 лет риск развития осложнения возрастает до 24%. Женщины заболевают в 3-5 раз чаще мужчин, что обусловлено их большей предрасположенностью к развитию ЖКБ. Если билиарный конкремент находится в 12-перстной кишке, такой подвид илеуса называют синдромом Бувере в честь французского клинициста, впервые описавшего заболевание в 1896 году.

Причиной непроходимости кишки при билиарном илеусе является закупорка просвета желчным камнем. Патология возникает при крупном конкременте — более 2,5 см в диаметре. Камни такого размера не способны попадать в желудочно-кишечный тракт через билиарный проток. Их проникновение связываю с наличием билиодигестивных свищей – патологических соединений между желчным пузырем и любым отделом кишечника.

Свищевые ходы формируются при рецидивирующих приступах холецистита, которые сопровождаются спаечным процессом и плотным сращением желчного пузыря с интестинальной стенкой. До 68% случаев составляют холецистодуоденальные свищи — соединения билиарной системы с 12-перстной кишкой. Реже встречаются холецистотонкокишечные и холецистоободочные свищевые ходы. Через них крупные желчные камни проникают в ЖКТ и вызывать билиарный илеус.

В редких случаях желчнокаменная кишечная непроходимость наблюдается при попадании мелких конкрементов. В такой ситуации она обусловлена патологическим спазмом кишечника, возникающим в ответ на раздражение его стенки изнутри. Некоторые авторы предполагают, что спазм при контакте с мелкими желчными камнями развивается из-за первично повышенной раздражимости ЖКТ, обусловленной особенностями висцеральной нервной регуляции.

У большинства больных камни располагаются в тощей кишке на расстоянии 70-100 см от связки Трейтца. Реже камни локализованы в терминальном отделе подвздошной кишки, поскольку она имеет наименьший диаметр. Еще одним типичным расположением называют двенадцатиперстную кишку, что наблюдается при синдроме Бувере. От уровня залегания камня зависит скорость развития симптоматики. Патофизиологические механизмы идентичны другим формам кишечной непроходимости.

Одним из ключевых факторов патогенеза называют микроциркуляторные нарушения, которые обусловлены сокращением артериального притока и затруднением венозного оттока крови. Заболевание также сопровождается нарушениями водно-электролитного равновесия, связанными с потерей воды и ионов хлора с рвотными массами, отеком кишечной стенки и брыжейки, скоплением химуса и каловых масс в проксимальном отделе ЖКТ.

Желчная колика

Развитию клинической картины кишечной непроходимости предшествует приступ обострения холецистита, имевший место 24-48 часов назад. Пациенты жалуются на привычные боли в правом подреберье, которые постепенно распространяются по всему животу. Боли усиливаются и приобретают схваткообразный характер. На фоне болевого синдрома прекращается отхождение газов и стула, после чего возникает рвота. При высоком уровне закупорки кишечника рвота многократная, при низком — однократная.

У больного наблюдается вздутый и асимметричный живот, мышцы передней брюшной стенки умеренно напряжены. У людей худощавого телосложения при внимательном ощупывании живота удается определить зону максимальной болезненности и пропальпировать плотное образование — желчный конкремент. При развитии классических симптомов кишечной непроходимости боли приобретают приступообразный характер, становятся мучительными и нестерпимыми.

Местные симптомы сопровождаются признаками общей интоксикации организма. Кожа становится болезненно бледной и покрывается холодным потом, аппетит полностью отсутствует. Характерен слабый и частый пульс, сниженное артериальное давление. Изредка возникает повышение температуры до субфебрильных цифр. Для билиарного илеуса характерна закономерность: чем выше расположен камень в просвете кишечника, тем более бурное и тяжелое начало заболевания.

Билиарный илеус отличается тяжелым течением, что обусловлено старческим возрастом больных, их поздним поступлением в стационар и наличием множественной сопутствующей патологии. Одним из наиболее опасных последствий считается некроз стенки кишечника и ее прободение, провоцирующие каловый перитонит. Кишечная непроходимость становится причиной дегидратации, гиповолемического и токсического шока. Не исключены септические осложнения и полиорганная недостаточность.

Обследование пациентов с признаками илеуса проводится врачом-хирургом в стационаре. Ценную информацию получают при выяснении анамнеза: характерно длительное существование ЖКБ, частые обострения холецистита и многократные обращения к специалистам. При физикальном смотре обращают внимание на болезненность живота при пальпации, усиленную перистальтику и кишечные шумы во время болевых приступов. Для подтверждения диагноза назначаются следующие исследования:

• Рентгенография брюшной полости. При подозрении на билиарный илеус проводится обзорная рентгенография, с помощью которой определяются чаши Клойбера. У 50% пациентов наблюдается триада Rigler: пневмобилия, непрозрачность в правой подвздошной области, расширение петель тонкого кишечника с одновременной нехваткой воздуха в толстой кишке.
• УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковая диагностика используется как скрининговый метод для определения желчного камня и патологии желчных путей. Это позволяет предположить диагноз хронического калькулезного холецистита, осложненного желчнокаменной непроходимостью.
• КТ брюшной полости. Исследование называют «золотым стандартом» диагностики билиарного илеуса. КТ используется для четкой визуализации желчного камня, определения расположения и длины свища желчного пузыря. Специфичность методики достигает 100%, чувствительность составляет более 93%.
• Анализы крови. Специфические лабораторные признаки заболевания отсутствуют, однако результаты исследований важны для оценки общего состояния пациента. В гемограмме определяют лейкоцитоз, повышение гематокрита, что указывает на дегидратацию. В биохимическом анализе наблюдается гипокалиемия и гипохлоремия, уровень печеночных и панкреатических ферментов остается в пределах нормы.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза исключают другие механические причины кишечной непроходимости: сдавление кишечника доброкачественной или злокачественной опухолью, спаечную болезнь, ущемленную грыжу. Следует исключить каловые камни, массивную глистную инвазию и инородные тела, которые также вызывают закупорку просвета кишечника. У пожилых пациентов билиарный илеус обязательно дифференцируют с перитонитом, который может иметь стертую симптоматику.

Билиарный илеус

Хирургическое лечение

Методом выбора является открытое оперативное вмешательство – энтеротомия ниже места обтурации. При своевременном выявлении патологии и отсутствии необратимых изменений в стенке кишечника разрез ушивают без наложения соустья, что показывает хорошие отдаленные результаты и способствует ранней нормализации перистальтики кишечника. При прочной фиксации желчного камня и признаках деструкции кишечной стенки показана резекция кишки с наложением анастомоза.

На первом этапе операции не проводится закрытие билиодигестивного свища, что обусловлено общим тяжелым состоянием пациента. Второй этап лечения – радикальная холецистэктомия для разобщения кишечника с билиарным трактом, выполняется в плановом порядке. Ее рекомендуют проводить всем пациентам, поскольку не исключены случаи рецидива кишечной непроходимости при повторном попадании конкрементов в желудочно-кишечный тракт.

Консервативная терапия

Медикаментозная терапия осуществляется в пред- и послеоперационном периоде. Она включает неспецифические мероприятия, направленные на стабилизацию состояния больного. Для декомпрессии желудка устанавливают назогастральный зонд. С помощью водно-солевых растворов проводится коррекция электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Для профилактики гнойно-септических осложнений применяется антибактериальная терапия.

Несмотря на успехи абдоминальной хирургии, летальность при билиарном илеусе достигает 20%. В группе высокого риска находятся пациенты старше 70 лет, люди с тяжелыми соматическими патологиями. Если при повторной операции не был закрыт билиодигестивный свищ, вероятность рецидива составляет до 50%. Профилактика заключается в своевременной терапии ЖКБ, рациональном выборе оперативной тактики лечения холецистита, диспансеризации пациентов с билиарными патологиями.