Холецистодуоденальный свищ

Билиодигестивные свищи встречаются у 0,1-0,5% пациентов с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы и у 1,2-5% больных, которым показана холецистэктомия. Болезнь чаще всего развивается у женщин старше 60 лет. Патологические соустья соединяют желчный пузырь с разными отделами ЖКТ, но наиболее частым вариантом является холецистодуоденальный свищ. Он составляет серьезную проблему в практической гепатологии и абдоминальной хирургии ввиду сложностей своевременной диагностики, риска развития желчнокаменной кишечной непроходимости.

Около 91-94% холецистодуоденальных свищей возникают при длительном стаже желчнокаменной болезни (ЖКБ). Патология обусловлена механическим давлением конкрементов на стенку пузыря, что постепенно приводит к ее некрозу и прободению в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Чем дольше существует холецистолитиаз и чем больше диаметр камней, тем выше вероятность такого осложнения. Другие причины образования холецистодуоденальных соустий:

• Язвенная болезнь. Нелеченные дефекты 12-перстной кишки изредка осложняются прободением в соседние органы, включая желчный пузырь. Патология возможна при большом стаже заболевания, глубоком повреждении кишечной стенки, несоблюдении режима питания и приема медикаментов.
• Болезни гепатобилиарной системы. Причиной образования аномальных соустий выступают эхинококковые кисты, хронический некалькулезный холецистит и холангит, абсцессы печени. Холецистодуоденальные свищи возможны у больных со злокачественными распадающимися опухолями билиарного тракта и ДПК.
• Механические повреждения. Изредка свищи образуются при неосторожном проведении гастродуоденоскопии, ретроградной холангиопанкреатографии, малоинвазивных и хирургических манипуляций на желчном пузыре. Проникающие ранения правого верхнего квадранта живота также чреваты развитием билиодигестивных соустий.

Образование холецистодуоденального соустья – сложный и длительный процесс, который является результатом хронического воспаления, ишемии, механического давления. Все эти факторы вызывают разрушение стенки желчного пузыря и 12-перстной кишки с формированием свищевого хода. От диаметра и расположения свища зависит степень нарушения пищеварительных функций, клинические проявления болезни, риск развития осложнений.

С появлением соустья желчь начинает поступать из пузыря в кишечник напрямую, минуя общий желчный проток и сфинктер Одди. При этом нарушается физиологический механизм порционного желчеотделения в ответ на прием пищи, возникают диспепсические расстройства. Кроме того, возможен ретроградный отток кишечного содержимого в билиарную систему, что результирует инфицированием желчи, хроническим воспалительным процессом.

Желчь в просвете 12-перстной кишки (холецистодуоденальный свищ)

Заболевание имеет вариабельную клиническую картину – от бессимптомного течения до признаков «острого живота». Проявления билиодигестивного свища зависят от его размеров, проходимости, количества и диаметре конкрементов в желчном пузыре. У большинства пациентов болезнь развивается медленно, длительное время протекает латентно или с незначительными признаками, которые маскируются под симптоматику хронического холецистита.

Типичным проявлением холецистодуоденального свища выступают хронические ноющие, тянущие или тупые боли в правом подреберье. В отличие от классических признаков ЖКБ, дискомфорт возникает без четкой связи с погрешностями в диете. Болезненные ощущения зачастую иррадиируют в правую лопатку, эпигастральную область. При увеличении свищевого хода симптомы нередко уменьшаются, что обусловлено декомпрессией пузыря через соустье с ДПК.

Второй характерный симптом болезни – расстройства пищеварения, вызванные нарушением выделения желчи и изменениями в стенке 12-перстной кишки. Пациенты предъявляют жалобы на тошноту, рвоту, горечь во рту, вздутие живота. У многих больных наблюдается неустойчивость стула, хроническая диарея, стеаторея («жирный кал»). Длительная диспепсия в сочетании с болью и снижением аппетита становится причиной снижения веса, слабости, полигиповитаминоза.

Наиболее опасное последствие холецистодуоденального свища – развитие острой хирургической патологии под названием «синдром Бувере» или «билиарный илеус». Она характеризуется высокой кишечной непроходимостью, возникающей при обструкции ДПК крупным желчным конкрементом. Такое состояние чревато развитием некроза стенки кишечника, желчного и калового перитонита, сепсиса и септикопиемии. Без неотложной помощи наблюдается высокий риск летального исхода.

При попадании в билиарные ходы условно-патогенной кишечной микрофлоры возникает восходящий холангит, гнойный холецистит, эмпиема желчного пузыря. У некоторых пациентов с холецистодуоденальными свищами наблюдается преходящая механическая желтуха, которая обусловлена миграцией конкрементов и временной закупоркой желчевыводящих ходов. При поражении артерий 12-перстной кишки возможно развитие массивного желудочно-кишечного кровотечения.

Хронические боли и диспепсические расстройства требуют консультации врача-гастроэнтеролога или узкопрофильного гепатолога. При обострении заболевания и сильном болевом синдроме необходима экстренная помощь врача-хирурга. Холецистодуоденальные свищи не имеют патогномоничных признаков при физикальном осмотре, поэтому решающую роль в постановке диагноза играют следующие методы обследования:

• УЗИ органов брюшной полости. Эхосонография проводится на начальном этапе диагностики для визуализации желчных камней, утолщения стенок пузыря и других признаков хронического холецистита. Косвенным признаком соустья выступает наличие газа в полости желчного пузыря.
• КТ органов живота. Компьютерная томография дает подробную информацию о наличии и анатомических особенностях холецистодуоденального свища. Исследование также показывает признаки холецистита, ЖКБ и других заболеваний гепатобилиарной зоны, помогает определить первопричину формирования соустья.
• Холангиопанкреатография. Классический метод ЭРХПГ с контрастированием назначается для определения локализации и диаметра свищевого хода. С целью современной неинвазивной диагностики холецистодуоденальных свищей применяется метод магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.
• Лабораторные методы. В гемограмме определяют ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево – неспецифические признаки воспаления. В результатах биохимического анализа крови обнаруживают повышение щелочной фосфатазы, билирубина, трансаминаз и С-реактивного белка. Копрограмма показывает признаки стеатореи, синдрома мальабсорбции.

Дифференциальная диагностика

Во время диагностического поиска необходимо исключить более распространенные гастроэнтерологические заболевания: неосложненный калькулезный холецистит, холангит, холедохолитиаз, хронический панкреатит, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки. При значительном снижении веса и астеническом синдроме проводят дифференциальную диагностику с онкопатологией: холангиокарциномой, раком печени, желудка, двенадцатиперстной кишки.

КТ ОБП. Холецистодуоденальный свищ (стрелка) и скопление желчных камней в двенадцатиперстной кишке

Оперативное вмешательство – единственный эффективный метод коррекции свищевых ходов в брюшной полости. При небольших размерах соустья отдают предпочтение лапароскопической хирургии. К ее преимуществам относят минимальное повреждение тканей, низкий риск образования спаек, быстрое восстановление функций ЖКТ и хороший косметический результат. При крупных свищах, гнойно-воспалительном процессе и других осложнениях проводится классическая лапаротомная операция.

При калькулезном холецистите или обширном некрозе пузырной стенки проводят ушивание дефекта ДПК в сочетании с полным удалением желчного пузыря – холецистэктомией. При кровотечении из ЖКТ выполняется эмболизация пораженного сосуда. Оперативное вмешательство дополняют консервативным лечением: коррекцией питания, профилактической антибиотикотерапией, дезинтоксикационной терапией, препаратами для купирования воспаления и болевого синдрома.

Холецистодуоденальные свищи успешно лечатся с помощью лапароскопических и открытых операций при условии ранней диагностики. Прогноз благоприятный при нетяжелых формах заболевания, отсутствии гнойно-воспалительных патологий. При развитии осложнений и наличии сопутствующих болезней уровень летальности достигает 10-15%. Профилактика направлена на своевременное выявление и лечение основных причин, которые способствуют формирований билиодигестивных соустий.