Рубцовая стриктура пищевода

Рубцовые изменения пищевода, вызванные различными причинами, занимают второе место среди заболеваний данного органа после эзофагита. Постоожоговые стриктуры формируются у 70-80% больных. Распространенность патологии имеет тенденцию к ежегодному росту, в структуре заболеваемости увеличивается доля детей, пациентов молодого и трудоспособного возраста. Разработка оптимальных методов ликвидации рубцовых стриктур пищевода, позволяющих сохранить нормальную физиологию пищеварения, является актуальной проблемой современной абдоминальной хирургии.

Доброкачественные рубцовые стриктуры развиваются вследствие заболеваний пищевода, повреждений стенки органа агрессивными агентами, в ходе проведения медицинских манипуляций. В структуре этиологических факторов преобладают:

• Ожоги пищевода. Могут быть химическими, термическими, лучевыми. Наиболее часто встречаются химические повреждения, вызванные случайным или намеренным приемом едких веществ (кислот, щелочей). Послеожоговые рубцовые сужения пищевода формируются в течение 2-3-х лет после травмы.
• Рефлюкс-эзофагит. Желудочно-пищеводный рефлюкс при ГЭРБ способствует развитию пептических стриктур. Агрессивные компоненты желудочного содержимого, длительно контактирующие со слизистой пищевода, вызывают формирование глубоких пептических язв, которые обычно располагаются в нижней трети органа. Рубцующиеся язвы приводят к сужению просвета пищевода.
• Другие эзофагиты. В некоторых случаях рубцовые стриктуры являются исходом тяжелых эзофагитов вирусного происхождения (герпетического, ЦМВ, ВИЧ-ассоциированного), бактериального генеза (туберкулезного, сифилитического, дифтерийного), микозов пищевода. Отдельную группу составляют лекарственно-индуцированные эзофагиты, вызванные приемом НПВС, антибиотиков, ГКС, препаратов железа и других фармакопрепаратов.
• Травмы пищевода. Рубцовые деформации, связанные с медицинскими вмешательствами, могут возникать после бужирования пищевода, операций (наложения пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных соустий), склерозирования варикозных вен пищевода. Постлучевые стриктуры формируются после радиотерапии рака щитовидной железы, других опухолей шеи. Посттравматические сужения образуются вследствие ранения стенки пищевода инородным предметом.

По механизму формирования различают две группы рубцовых стенозов: пептические и ожоговые. При первом механизме повреждается ростковый слой эпителия, в тяжелых случаях ⎼ мышечная и адвентициальная оболочки, формируются язвенные дефекты. Процессы регенерации сопровождаются появлением грануляционной ткани в зонах изъявлений, активизацией фиброзных процессов, разрастанием соединительнотканных волокон. Это неизбежно приводит к уменьшению просвета пищевода, его деформации, снижению эластичности стенок, нарушению моторной и эвакуаторной функций.

Формирование ожоговых стриктур проходит три стадии. Первая длится 1-1,5 недели, сопровождается развитием коррозивного эзофагита: процессами альтерации, экссудации, отторжением некротизированных тканей с образованием язвенных дефектов. На второй стадии (хронического эзофагита) продолжительностью 1,5-4 мес., происходит замещение изъязвлений грануляционной тканью. На третьем этапе в течение 2-3 лет формируется рубцовая стриктура, возникает укорочение пищевода, нарушается замыкательный механизм нижнего пищеводного сфинктера. Это приводит к присоединению гастроэзофагеального рефлюкса, который усугубляет течение ожоговых стриктур.

Дисфагия при рубцовых стриктурах пищевода

Рубцовые стриктуры пищевода классифицируют на основании различных критериев: локализации, протяженности, степени выраженности, причин возникновения и т. д. По расположению в пищеводе различают высокие, срединные, низкие и комбинированные стриктуры. По протяженности выделяют ограниченные (до 5 см), протяженные (более 5 см) и тотальные стенозы. По происхождению стриктуры делят на послеожоговые, пептические и послеоперационные.

Основываясь на данных эндоскопии, определяют 4 степени сужения пищевода:

• I – диаметр пищевода в области стриктуры составляет 9-10 мм, через эту зону проходит гастроскоп средней толщины;
• II – в зоне сужения диаметр пищевода не превышает 6-8 мм, стриктура проходима для фибробронхоскопа;
• III – просвет пищевода сужен до 3-5 мм и проходим только для ультратонкого эндоскопа;
• IV – полная облитерация или сужение пищевода до 1-2 мм, стриктура непроходима для эндоскопических инструментов.

Рубцовые стриктуры пищевода сопровождаются болевым синдромом, синдромом дисфагии, отрыжкой, потерей массы тела. Болевые ощущения, как правило, обусловлены эзофагитом, могут локализоваться в горле, за грудиной, в эпигастральной области.

Наиболее ярким и типичным симптомом пищеводных стриктур является дисфагия. Глотание болезненное, требует усилий для перемещения пищевого комка. Приспосабливаясь к своему состоянию, пациенты долго пережевывают пищу, запивают ее водой. Может отмечаться как неуклонное нарастание нарушений глотания, так и улучшения, связанные со стиханием воспаления и уменьшением отека.

Для пептических стриктур пищевода характерна изжога, кислая отрыжка. При большой степени рубцового стеноза возникает рвота застоявшейся пищей с примесью слизи, желчи. В тяжелых случаях больные могут принимать только жидкость. Они постоянно испытывают чувство голода и жажды, слабость, неуклонно худеют.

При полной облитерации или закупорке зоны стриктуры пищей развивается острая непроходимость пищевода, которая сопровождается рвотой, слюнотечением, сильной загрудинной болью. Эрозии и изъязвления, формирующиеся при рефлюкс-эзофагите, могут осложниться кровотечением, перфорацией пищевода.

Типичными исходами являются формирование дивертикулов выше уровня стеноза, рубцовое укорочения пищевода, образование бронхопищеводных, трахеопищеводных свищей, скользящей грыжи ПОД. Постоянная регургитация может стать причиной аспирационной пневмонии. Отмечены случаи малигнизации стриктур. Рубцовые стенозы, подвергающиеся дилатации в качестве лечебного метода, могут рецидивировать.

С жалобами на боль в эпигастрии, отрыжку, проблемы с глотанием пациенты обращаются к врачу-гастроэнтерологу. Однако при выявлении рубцовой стриктуры пищевода больных направляют на консультацию абдоминального хирурга, который принимает решение о необходимой лечебной тактике. Диагностическое обследование включает:

• Эндоскопию пищевода. Эзофагоскопия обнаруживает рубцовые изменения слизистой в виде белесых тяжей, супрастенотическое расширение пищевода. Также исследование позволяет определить место, протяженность и степень сужения. Эндоскопическая диагностика обязательно завершается биопсией.
• Рентген пищевода. Рентгеновская диагностика с водорастворимым контрастом или бариевой взвесью помогает изучить контуры и рельеф пищевода, обнаружить дефекты заполнения, оценить перистальтику органа. Также в ходе исследования можно выявить наличие сопутствующей патологии: грыжи ПОД, дивертикулов, пищеводно-респираторных свищей.

Дифференциальная диагностика

Рубцовые стенозы пищевода требуют дифференциации с другими патологиями, сопровождающимися синдромом дисфагии, болью и регургитацией:

• стенозами пищевода, вызванными внешней компрессией (опухолью, аномальными сосудами, увеличенными лимфоузлами);
• раком пищевода;
• кардиоспазмом;
• псевдодисфагией при заболеваниях ЩЖ, неврозе глотки и др. патологиях;
• инородным телом пищевода.

Рентгенография пищевода

Сужение пищевода, препятствующее нормальному продвижению пищи, требует хирургического лечения. На сегодняшний день предложены малоинвазивные и оперативные методы устранения рубцовых стриктур пищевода, выбор которых зависит от уровня, степени, давности существования патологии. Каждый из них имеет свои показания и преимущества в том или ином клиническом случае:

1. Дилатация и бужирование. При небольших и ограниченных по протяженности стриктурах проводят балонную (пневмо- или гидро-) дилатацию стриктуры. Бужирование пищевода может выполняться вслепую, под контролем эзофагоскопии или рентгена, а также вибрационным способом. Во время одного сеанса используют не более 2-3-х бужей разного диаметра. Однако такие вмешательства могут осложниться рестенозом, перфорацией/разрывом пищевода, кровотечением.
2. Электродисцизия. Предполагает рассечение рубцового сужения радиально в 3-4 направлениях с помощью диатермического ножа (папиллотома) или игольчатого электрода. Во избежание повторного сужения пищевода процедуру завершают установкой временного или биодеградируемого стента-эндопротеза.
3. Пластика пищевода. Показаниями к эзофагопластике служат полная облитерация пищевода, неэффективность бужирования, рецидивы рубцовых стриктур. Наибольшее распространение получили резекция пищевода с одномоментной пластикой трансплантатом из желудка, тонкой или толстой кишки. В зависимости от протяженности стриктуры эзофагопластика может быть сегментарной или тотальной. В некоторых случаях проводят шунтирующую эзофагопластику с наложением обходного эзофагогастро- или эзофагоеюноанастомоза.

К вспомогательным операциям, обеспечивающим энтеральное питание на этапе лечения, относятся гастростомия и энтеростомия. Хирургические манипуляции проводятся на фоне комплексной антисекреторной и обволакивающей терапии, включающей ингибиторы протонного насоса, антациды.

Рубцовые стриктуры пищевода относятся к тяжелым инвалидизирующим состояниям, требующим комплексного лечения. Основными методами устранения стриктур служат эндоскопические (бужирование, дилатация, эндопротезирование) и хирургические (эзофагопластика). По данным различных авторов, на современном этапе восстановить проходимость пищевода с помощью различных способов удается у 45-96% пациентов. Основной проблемой и критерием эффективности лечения остается частота развития рестенозов.

Профилактика рубцовых стриктур заключается в предупреждении ожоговых повреждений пищевода, своевременном лечении ГЭРБ и других эзофагитов. Медицинские манипуляции на пищеводе должны проводиться осторожно и бережно во избежание травм с последующим формированием стеноза.