Лекарственно-индуцированный эзофагит (Медикаментозный эзофагит)

Лекарственный эзофагит – это медикаментозно-индуцированное повреждение пищевода, вызванное приемом химически агрессивных лекарственных препаратов. Первый случай медикаментозного эзофагита, сопровождавшегося эрозивно-язвенными изменениями слизистой, был зафиксирован британским профессором Дж. Пембертоном в 1970 г. у пациента, принимавшего хлорид калия. Сегодня распространенность лекарственного эзофагита в популяции составляет 4 случая на 100 000 человек в год, однако считается что эта цифра значительно занижена, т. к. у части пациентов связь между симптомами и приемом ЛС установить не удается. Заболеванием чаще страдают женщины и пожилые люди.

В современной гастроэнтерологии список медикаментов, способных индуцировать лекарственный эзофагит, составляет в общей сложности порядка 100 препаратов из разных фармакологических групп. Наиболее частые лекарственных вещества, ассоциированные с эзофагитом:

1. Антибиотики: тетрациклины (тетрациклин, доксициклин), линкозамиды (клиндамицин), пенициллины (пенициллин, амоксициллин, клоксациллин), макролиды (эритромицин), противотуберкулезные (рифампицин), производные 5-нитроимидазола (метронидазол), фторхинолоны (ципрофлоксацин).
2. НПВС: ибупрофен, напроксен, фенилбутазон, аспирин и др.
3. Сердечно-сосудистые: нитраты (изосорбида динитрат), антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин), антиаритмики (хинидин).
4. Цитостатики: метотрексат, блеомицин, винкристин, даунорубицин.
5. Гормоны: глюкокортикостероиды, эстрогены, прогестерон.
6. Витамины и микроэлементы: аскорбиновая кислота, препараты железа, калия хлорид.
7. Антиретровирусные: залцитабин, зидовудин, нелфинавир.
8. Бисфосфонаты: алендронат, ибандронат, этидронат.
9. Антидепрессанты и анксиолитики: амитриптилин, лофепрамин.
10. Другие ЛС: гипогликемические, бензодиазепины, антиконвульсанты, антихолинергические, антикоагулянты и пр.

Факторы риска

Кроме приема медикаментов, в развитии лекарственно-индуцированного эзофагита принимают участие дополнительные поведенческие факторы:

• прием таблеток до еды;
• запивание ЛС небольшим количеством воды;
• нахождение в горизонтальном положении после приема медикаментов.

Также в этиопатогенезе медикаментозного эзофагита имеют значение следующие патофизиологические механизмы, создающие условия для задержки таблетированных форм в пищеварительном тракте:

• гипосаливация;
• нарушение эзофагеальной моторики (дискинезии);
• анатомические аномалии пищевода (стенозы, дивертикулы, пищеводные грыжи);
• сдавление пищевода извне (кардиомегалия, аневризма дуги аорты).

Повреждение слизистой оболочки пищевода при лекарственно-индуцированном эзофагите может реализовываться посредством нескольких механизмов: прямое агрессивное воздействие на стенку органа (антибиотики, НПВС, витамин С), развитие местной гиперосмолярности (калия хлорид), индукция или усугубление течения ГЭРБ (теофиллин), снижение давления в кардиальном сфинктере (гормоны, нитраты) и др.

Прямое повреждение стенки пищевода происходит в случае локального увеличения концентрации ЛС в просвете органа. Если таблетка или капсула прилипает к стенке или задерживается в местах анатомических сужений, то ее растворение начинается уже в пищеводе. При этом происходит локальное повышение кислотности, не свойственное для нормальной рН пищевода.

Эзофагеальная слизистая оболочка, выстланная многослойным плоским эпителием, крайне чувствительна к кислотным воздействиям, поэтому легко повреждается вплоть до образования эрозивных и язвенных дефектов. В отдельных случаях при задержке агрессивных ЛС может возникнуть кислотный или щелочной ожог пищевода. Локальные эффекты некоторых препаратов усугубляются системным ульцерогенным действием, а именно ⎼ нарушением выработки гастропротективных простагландинов, что препятствует процессу эпителизации.

При лекарственном эзофагите чаще всего поражается средняя часть пищевода, где отмечается относительно низкая перистальтика и физиологическое сужение, вызванное пересечением с дугой аорты. Реже в патологический процесс вовлекаются дистальные отделы в области пищеводно-желудочного перехода.

Лекарственный эзофагит

В зависимости от характера изменений, возникающих при лекарственно-индуцированном эзофагите, все лекарственные средства подразделяются на три группы:

1. Вызывающие преходящие повреждения слизистой оболочки (тетрациклиновые антибиотики, сульфат железа, аскорбиновая кислота). Такие ЛС становятся причиной 65,8% лекарственных эзофагитов. Образующиеся локальные эрозии и язвы пищевода эпителизируются самостоятельно после прекращения приема ЛС.
2. Вызывающие постоянное повреждение слизистой без формирования стриктур пищевода (хинидин, хлорид калия, бисфосфонаты). Эрозивно-язвенные дефекты не заживают самостоятельно, без специальной терапии. Встречаются в 12,4%.
3. Вызывающие стойкие дефекты слизистой оболочки с формированием стриктур (НПВС). На их долю приходится 21,8% лекарственных эзофагитов.

Симптомы медикаментозного повреждения пищевода практически не отличаются от признаков эзофагита другой этиологии. Клиническая картина лекарственно-индуцированного эзофагита складывается из нарушения пассажа пищи и болевого синдрома.

Преобладающими жалобами являются боль при глотании (одинофагия) и загрудинные боли, которые усугубляются в момент прохождения пищевого комка через воспаленный участок. Также характерно затруднение акта глотания, в т. ч. жидкой пищи (дисфагия), изжога. Иногда возникает повышенная саливация, одышка. Рвота кровью обычно встречается при НПВС-индуцированном эзофагите или развитии стриктуры пищевода. При тяжелых формах лекарственного эзофагита отмечается потеря веса.

Лекарственный эзофагит нередко сочетается с язвой желудка и/или 12-перстной кишки. В отдельных случаях существует опасность развития кислотных и щелочных ожогов, пищеводно-респираторных свищей, перфорации пищевода, медиастинита. Более чем у 20% пациентов исходом рубцевания язвенных дефектов становятся стриктуры пищевода. Усиление гастроэзофагеального рефлюкса, ассоциированного с медикаментозным эзофагитом, приводит к формированию пищевода Баррета, что является риск-фактором развития аденокарциномы.

В диагностике лекарственно-индуцированного эзофагита первоочередную роль играет изучение фармакологического анамнеза. Обычно поражение пищевода развивается в сроки от нескольких часов до 10 суток от начала прима нового ЛС. Врачу-гастроэнтерологу важно изучить поведенческие факторы, дозировку медикаментозных средств, сопутствующие патологии. Из инструментальных обследований проводится:

• Эзофагогастроскопия. В ходе ЭГДС могут обнаруживаться различные изменения слизистой оболочки пищевода: эритема, отек, эрозии, язвы и др. В большинстве случаев патологические процессы локализуются в средней трети пищевода, однако также возможно поражение проксимальных или дистальных отделов.
• Эзофагография. Рентген пищевода рекомендуется проводить с двойным контрастированием. При этом возможно выявить стриктуры, язвы, внешнюю компрессию, нарушения моторики органа.
• Биопсия. Для дифференциальной диагностики этиологической формы эзофагита либо при выявлении в рамках эндоскопии подозрительных изменений слизистой показан забор биоптата и его гистологическое исследование.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего необходимо исключить другие этиологические варианты эзофагита, в числе которых:

• инфекционный (герпес-вирусный, цитомегаловирусный, кандидозный, туберкулезный, сифилитический);
• алиментарный (при употреблении алкоголя, горячей и острой пищи);
• профессиональный (при производственном контакте с парами щелочей, кислот, солей металлов);
• аллергический (при пищевой аллергии, астме);
• дисметаболический (при авитаминозах, СД, сердечной недостаточности);
• аутоиммунный (при склеродермии, болезни Бехчета);
• радиационный (при воздействии высоких доз радиации);
• эозинофильный (при наличии атопии, генетической предрасположенности)
• идиопатический ульцерозный (этиология неизвестна);
• рефлюкс-эзофагит (при ГЭРБ).

Консультация гастроэнтеролога

Консервативная терапия

По возможности сразу после подтверждения диагноза отменяют фармакопрепараты, вызвавшие патологические изменения в пищеводе, или же корректируют их дозировку, время приема. Пациенту рекомендуют придерживаться щадящей диеты: избегать употребления слишком горячей, кислой, раздражающей пищи, алкоголя. В некоторых случаях симптомы медикаментозного эзофагита удается купировать уже на этом этапе.

При выраженных эндоскопических изменениях прибегают к назначению антацидов, ингибиторов протонного насоса, антагонистов H2-рецепторов. Для облегчения болевого синдрома применяют местные анестетики. В случае сохранения стойкой дисфагии производится перевод больного на парентеральное питание, осуществляется инфузионная регидратация.

Эндоскопическое лечение

К проведению лечебной эндоскопии прибегают при осложнениях лекарственно-индуцированного эзофагита. Малоинвазивные процедуры могут включать остановку пищеводного кровотечения, дилатацию / бужирование или рассечение рубцовых стриктур. При наличии анатомических предпосылок к повторному развитию медикаментозного эзофагита рекомендуется плановое хирургическое лечение: иссечение дивертикула, лапароскопическая фундопликация и др.

Прекращение приема причинно-значимых ЛС и специальная гастропротективная терапия приводят к достижению клинической и эндоскопической ремиссии у большинства пациентов. Симптомы перестают беспокоить в сроки от нескольких дней до 3-х недель. В случаях осложненного лекарственного эзофагита прогноз зависит от скорости и полноты оказания медицинской (в том числе, хирургической) помощи.

Для профилактики медикаментозного повреждений пищевода рекомендуется запивать лекарства достаточным количеством воды (не менее 200 мл). После проглатывания таблетки или капсулы не следует занимать горизонтальное положение тела в течение 1-2 ч. Пожилым пациентам, а также больным с нарушениями пищеводной моторики предпочтение желательно отдавать жидким лекарственным формам.