Дивертикул двенадцатиперстной кишки

Дивертикулы 12-перстной кишки – распространенная проблема в практической гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии, встречающаяся у 0,016-22% людей. Большой разбег в статистических данных объясняется бессимптомным течением заболевания, сложностями при его инструментальной визуализации. Большинство больных с кишечными дивертикулами находятся в возрастной группе 50+ лет, однако описаны случаи выявления патологии у людей любого возраста, в том числе у детей. Среди пациентов до 50 лет чаще болеют мужчины, после 50 лет преобладают женщины.

Этиологическая структура дивертикулов двенадцатиперстной кишки точно не установлена. Ранее существовало представление об исключительно врожденном характере болезни, обусловленном нарушениями структуры кишечной стенки, слабостью ее мышечного слоя. Однако частое развитие дивертикулеза у пациентов среднего и пожилого возраста подчеркивает значимость приобретенных факторов риска, таких как:

• возрастные дегенеративные изменения в кишечной стенке;
• повышение давления в двенадцатиперстной кишке вследствие частых запоров, метеоризма, частичной кишечной непроходимости;
• дискоординация моторики ЖКТ;
• хроническая ишемия кишечника при атеросклерозе брюшной аорты и мезентериальных сосудов, различных видах васкулитов;
• избыточный вес, в особенности висцеральное ожирение;
• низкое содержание продуктов с пищевыми волокнами в ежедневном рационе.

По механизму образования дивертикулы двенадцатиперстной кишки подразделяют на истинные и ложные. Истинные образуются во внутриутробном периоде на фоне аномалий эмбриогенеза и состоят из всех слоев кишечной стенки, включая развитую мышечную оболочку, поэтому они способны опорожняться от химуса. Ложные варианты представлены выпячиванием слизистой оболочки через дефект мышечного слоя и чаще сопровождаются застоем содержимого.

Более 90% дуоденальных дивертикулов расположены в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки. Наиболее типичная локализация – вогнутая или внутренняя брыжеечная сторона кишечника, что обусловлено слабостью стенки из-за вхождения сосудов. Оставшиеся 10% преимущественно развиваются из нижней горизонтальной части кишки. В верхнем и в дистальном восходящем отделе выпячивания образуются крайне редко.

Боль в эпигастрии при дивертикуле ДПК

У 9 из 10 пациентов дивертикул двенадцатиперстной кишки протекает бессимптомно и диагностируется при проведении инструментальной визуализации кишечника по другим показаниям. Только у 10% людей возникают периодические жалобы на боли в верхних отделах живота, тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, тошноту и рвоту. Обострение симптоматики и постоянный характер болей зачастую указывают на развитие осложнений дивертикулярной болезни.

При крупных выпячиваниях ДПК возможно сдавление соседних органов, прежде всего желчных и панкреатических протоков. Вследствие этого возникают нарушения пищеварения: метеоризм, урчание в кишечнике, неустойчивость стула, появление непереваренных частиц пищи и жира в каловых массах. При полной компрессии желчевыводящего протока развивается синдром механической желтухи: желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, серый цвет кала, потемнение мочи.

Негативные последствия чаще встречаются при ложных дивертикулах двенадцатиперстной кишки, которые характеризуются затруднением эвакуации химуса и развитием воспалительного процесса. Возникновение дивертикулита и дуоденита усиливает симптомы заболевания, становится причиной хронических диспепсических нарушений. Длительно существующее воспаление чревато образованием язвенного дефекта в кишечной стенке.

При прогрессировании язвы дивертикула есть риск развития желудочно-кишечного кровотечения из аррозированной артерии. При массивной кровопотере возникает рвота «кофейной гущей», черный дегтеобразный стул (мелена), геморрагический шок. Поскольку дивертикулярная стенка подвергается дистрофическим изменениям, есть риск ее перфорации в свободную брюшную полость, пенетрации в поджелудочную железу, сальник или другие органы.

Пациентам с жалобами на боли в животе требуется консультация врача-гастроэнтеролога. При симптомах «острого живота» или кровотечения из ЖКТ необходима экстренная помощь хирурга. При физикальном осмотре больных с неосложненным дивертикулом двенадцатиперстной кишки определяют болезненность при пальпации в эпигастрии, равномерную активную перистальтику, отрицательные пузырные и перитонеальные симптомы. Для постановки диагноза назначаются исследования:

• ЭФГДС. Эндоскопическая диагностика – наиболее информативный способ визуализации дивертикулов, с помощью которого определяют размеры и локализацию выпячивания, наличие язвы и других осложнений. При осмотре гастродуоденальной зоны зачастую обнаруживают картину хронического гастрита, дуоденального рефлюкса.
• УЗИ живота. Эхосонография брюшной полости и забрюшинного пространства информативна для диагностики крупных дивертикулов ДПК, воспалительных изменений и абсцессов. С помощью ультразвука также оценивают состояние паренхиматозных органов живота (печень, поджелудочная железа), чтобы получить информацию для дифференциальной диагностики.
• Лучевая диагностика. Рентгенография ЖКТ с пероральным введением контраста показывает структуру слизистой оболочки на всем протяжении пищеварительного канала. Дивертикул 12-перстной кишки визуализируется как округлое выпячивание, в котором задерживается контрастное вещество. Для уточнения диагноза и подготовки к хирургическому лечению назначают КТ органов брюшной полости.
• Лабораторные методы. В стандартный комплекс обследования входит клинический анализ крови, который показывает анемию при хронических кровотечениях из ЖКТ, а также биохимический анализ крови и исследование острофазовых показателей. Для оценки пищеварительной функции проводится копрограмма, кровотечения из дивертикула определяют во время реакции на скрытую кровь.

Дифференциальная диагностика

Поскольку дивертикулы двенадцатиперстной кишки не имеют патогномоничных симптомов, диагностический поиск требует исключения широкого круга патологий ЖКТ. Заболевание дифференцируют с хроническим гастродуоденитом, панкреатитом, холециститом, язвенной болезнью желудка и ДПК. Также необходимо исключить панкреатические кисты, холедохолитиаз, функциональные состояния: дискинезию желчевыводящих путей, диспепсию, болевую форму СРК.

Дивертикул ДПК на рентгенограмме

Консервативная терапия

Бессимптомные неосложненные формы болезни не требуют лечения. Таким пациентам рекомендуется наблюдение у гастроэнтеролога с ежегодным проведением ЭФГДС или других методов визуализации, чтобы контролировать размеры и состояние дивертикула ДПК, вовремя выявлять осложнения. При дивертикулите требуется соблюдение щадящей диеты до стихания симптоматики, различные направления фармакотерапии: антибиотики, прокинетики, антисекреторные препараты, пищеварительные ферменты.

Хирургическое лечение

Показания к оперативному вмешательству определяются индивидуально. Экстренное хирургическое лечение назначается при осложнениях дивертикула двенадцатиперстной кишки: кровотечении, перфорации стенки, язвенном дефекте, который пенетрирует в соседние органы. В современной абдоминальной хирургии отдают предпочтение эндоскопическим и лапароскопическим методикам благодаря их малоинвазивности, снижению риска спаечной болезни, ускорению реабилитации.

При кровотечении из пораженной стенки дивертикула рекомендуется эндоскопическая коагуляция сосуда. Процедура выполняется при полностью доступных к осмотру выпячиваниях, поскольку проведение фиброгастроскопа без визуального контроля чревато повреждением кишечной стенки и развитием перфорации. При язвах или некрозе в стенке ДПК показана радикальная дивертикулэктомия с дуоденопластикой, в сложных случаях проводится резекция кишки и анастомозирование.

Большинство дивертикулов 12-перстной кишки никак себя не проявляют и считаются случайными диагностическими находками, поэтому в целом прогноз благоприятный. При осложненном течении дивертикулеза исход зависит от своевременности начала лечения, размеров и количества выпячиваний, наличия сопутствующих болезней ЖКТ. Поскольку провоцирующие факторы образования дивертикулов требуют уточнения, меры первичной профилактики не разработаны.