Инкапсулирующий перитонеальный склероз (Абдоминальный кокон, Склерозирующий инкапсулирующий перитонит)

Инкапсулирующий перитонеальный склероз (ИПС, склерозирующий инкапсулирующий перитонит, «абдоминальный кокон») – редкое осложнение длительного перитонеального диализа, обусловленное формированием фиброзно-коллагеновой капсулы вокруг тонкой кишки. Регистрируемая заболеваемость варьируется по всему миру, составляя от 0,5% до 7-8% и возрастая с увеличением продолжительности перитонеального диализа. Инкапсулирующий перитонеальный склероз характеризуется высоким уровнем смертности, достигающим 50% в течение года после постановки диагноза.

Этиология инкапсулирующего склерозирующего перитонита напрямую связана с перитонеальным диализом – процедурой интракорпоральной детоксикации, проводимой пациентам с терминальной почечной недостаточностью. Диализирующий раствор обычно содержит глюкозу или декстрозу, которые могут вызывать воспаление брюшины с последующим отложением фибрина. Со временем эти отложения превращаются в плотную фиброколлагеновую капсулу вокруг отдельных участков тонкой кишки, приводя к нарушению пищеварения и кишечной непроходимости.

Факторы риска

Уремия, сопровождающаяся провоспалительными изменениями в организме, является ведущим способствующим фактором. Также на вероятность развития ИПС влияют следующие условия:

• длительность перитонеального диализа (более 5 лет);
• прекращение перитонеального диализа;
• трансплантация почки;
• молодой возраст пациентов;
• состав диализата (высокий уровень глюкозы, лактата, низкий рН);
• воздействие дезинфицирующих веществ (хлоргексидин, повидон-йод);
• операции на брюшной полости;
• рецидивирующий диализный перитонит;
• проведение внутрибрюшинной химиотерапии;
• прием бета-блокаторов.

Кроме того, риск возникновения ИПС повышается при наличии у пациента следующих состояний: аутоиммунных заболеваний, саркоидоза, злокачественных новообразований брюшной полости, эндометриоза, интраабдоминального туберкулеза, рефрактерного диализного перитонита, вызванного золотистым стафилококком, синегнойной палочкой, грибками.

Патофизиология инкапсулирующего перитонеального склероза является многофакторной и до конца не изученной. В абдоминальной хирургии и урологии рассматривается гипотеза «двух поражений». Согласно ей, первым предрасполагающим состоянием являются изменения брюшины, возникающие в результате повторных сеансов диализа. Второй механизм связан с каскадом провоспалительных процессов, приводящих к образованию фиброколлагенового кокона.

Растворы для перитонеального диализа содержат глюкозу, продукты ее распада, лактат в качестве буфера. При контакте диализата с брюшиной образуются активные молекулы ⎼ конечные продукты ускоренного гликирования, которые медленно накапливаются и постепенно трансформируют брюшину, приводят к гибели мезотелиальных клеток, субмезотелиальному фиброзу, васкулопатии.

Кроме этого, химический состав диализирующих растворов активирует свободные радикалы, профиброгенные цитокины (TGF-β1), провоспалительные (IL-6), ангиогенные факторы (VEGF, eNOS), что приводит к истощению мезотелиальных клеток, увеличению продукции компонентов внеклеточного матрикса и фиброгенезу. Конечным итогом этих процессов становится перитонеальный фиброз, который со временем прогрессирует до склеротических изменений.

Хроническая уремия, связанная с провоспалительным и окислительным стрессом, может еще больше усугубить данные патомеханизмы. Воспаление, возникающее на фоне эпизодов диализного перитонита, резкое завершение перитонеального диализа, прием иммуносупрессивных препаратов с профибротическим эффектом и другие факторы ускоряют процесс фибросклеротической трансформации брюшины.

Патоморфология

При биопсии брюшины у пациентов с инкапсулирующим перитонеальным склерозом отмечается потеря нормальных мезотелиальных клеток, массивное расширение субмезотелиальной компактной зоны, повышенная васкуляризация, инфильтрация мононуклеарными клетками, кальцификаты, а также снижение количества тучных клеток брюшины и фибролитической триптазы.

Перитонеальный диализ - причина ИПС

На основании клинико-морфологической картины выделяют 4 стадии инкапсулирующего перитонеального склероза:

• 1 стадия (предшествующая ИПС). Потеря способности перитонеальной мембраны к ультрафильтрации, развитие гипопротеинемии, кровянистый диализат, незначительный асцит, кальцификация брюшины. Протекает бессимптомно, без явлений воспаления.
• 2 стадия (воспалительная). Наблюдается повышение уровня СРБ, лейкоцитоз, диспепсические симптомы. Отмечается воспаление с выпадением фибрина, частичная инкапсуляция и отек кишечника.
• 3 стадия (инкапсуляции). Уменьшение клинических признаков системного воспаления, появление ранних признаков непроходимости кишечника. Возникают рецидивирующие эпизоды обструкции кишечника, вызванные образованием фиброзного кокона вокруг кишечных петель.
• 4 стадия (хроническая кишечная непроходимость). Наблюдается полная кишечная непроходимость, обусловленная утолщением инкапсулирующей фиброзной мембраны.

Ранними признаками инкапсулирующего перитонеального склероза, соответствующими воспалительной стадии, являются лихорадка, озноб, тошнота, диарея, вздутие живота, раннее чувство насыщения. По мере склерозирования фиброзной капсулы появляются симптомы, указывающие на нарастающую кишечную непроходимость: периодические боли в животе, рвота, потеря аппетита.

Некоторые пациенты замечают появление кровянистого диализата во время процедуры перитонеального диализа. Стадия полной кишечной непроходимости сопровождается сильными абдоминальными болями, непрекращающейся рвотой, запорами, потерей веса.

Летальность пациентов с инкапсулирующим перитонеальным склерозом очень высока и увеличивается с возрастом. Наиболее распространенными причинами смерти являются недостаточное питание, перитонит и сепсис.

Лечение ИПС также может сопровождаться нежелательными последствиями. Так, применение тамоксифена повышает риск развития аденокарциномы и саркомы матки, легочной тромбоэмболии, инсульта. Интра- и послеоперационные осложнения представлены внутрибрюшным кровотечением, перфорацией кишечника, формированием абсцесса, свищей, разлитым перитонитом.

Диагностика инкапсулирующего перитонеального склероза основывается на клиническом подозрении, которое подтверждается инструментальными и интраоперационными данными. Клинический диагноз учитывает появление симптомов непроходимости кишечника у пациентов на перитонеальном диализе. Физикальный осмотр выявляет болезненное при пальпации образование в животе, ригидность брюшной стенки.

• Рентген брюшной полости. Может выявить уровни воздуха и жидкости, кальцификацию брюшины, расширенные петли тонкой кишки. При обследовании кишечника наблюдается задержка прохождения контраста, растяжение кишечных петель в виде «цветной капусты» из-за сдавливания фиброзным коконом.
• УЗИ брюшной полости. С помощью эхосонографии визуализируются расширенные, спаянные вместе петли кишечника, окруженные плотной фиброзной оболочкой. Внутрибрюшинные эхогенные тяжи придают стенке кишечника трехслойный вид.
• КТ брюшной полости. Является наиболее ценным визуализирующим исследованием, рекомендуемым во всех случаях при подозрении на ИПС. Обнаруживает утолщение и кальцификацию брюшины, склеивание кишечных петель, признаки непроходимости, локализованное скопление асцитической жидкости. Исследование помогает отслеживать прогрессирование инкапсулирующего перитонеального склероза. МРТ используется реже.
• Лабораторные исследования. В крови обнаруживаются повышенные уровни С-реактивного белка, лейкоцитов, анемия, гипоальбуминемия. Потенциальными биомаркерами, помогающими в ранней диагностике ИПС, могут служить низкие уровни CA 125 (свидетельствующие о потере мезотелиальных клеток) и высокие уровни IL-6 в перитонеальной жидкости.
• Диагностическая лапароскопия/ лапаротомия с биопсией. Типичной интраоперационной находкой является утолщение париетальной и висцеральной брюшины, окутывающей кишечник, как кокон, сращивание кишечных петель кишки.

Дифференциальная диагностика

За инкапсулирующий перитонеальный склероз может быть ошибочно принята врожденная перитонеальная инкапсуляция ⎼ наличие дополнительного листка брюшины, который покрывает часть тонкой кишки. Из приобретенных заболеваний исключения требуют патологии, сопровождающиеся неспецифическими желудочно-кишечными симптомами:

• тонкокишечная непроходимость, вызванная другими причинами;
• гастропарез;
• язвенная болезнь;
• панкреатит;
• аденокарцинома поджелудочной железы;
• синдром раздраженного кишечника;
• болезнь Крона;
• ретроперитонеальный фиброз;
• абдоминальные грыжи;
• перитонит.

КТ брюшной полости с контрастированием. Расширение петель тонкой кишки вследствие тонкокишечной непроходимости (синяя стрелка) со свободным внутрибрюшинным газом, пневматоз слепой кишки.

Консервативная тактика

На момент постановки диагноза ИПС следует прекратить перитонеальный диализ, удалить катетер и перевести больного на гемодиализ. Ограниченные исследования продемонстрировали, что регулярный перитонеальный лаваж способствует восстановлению слоя мезотелиальных клеток, однако, учитывая риск перитонита эта практика не является рутинной.

Поскольку большинство пациентов с инкапсулирующим перитонеальным склерозом испытывают белково-энергетическую недостаточность, им необходима соответствующая нутритивная поддержка, часто с полным парентеральным питанием. Фармакотерапия ИПС включает:

• Иммуносупрессивные препараты. Кортикостероиды являются препаратами выбора при лечении ИПС, особенно на ранних стадиях. Стероиды способствуют подавлению воспаления, предотвращают отложения фибрина, замедляют синтез и созревание коллагена, накопление асцитической жидкости. Однако на более поздних стадиях ИПС, связанных с усилением фиброза и нарастанием кишечной непроходимости, клинический ответ имеет тенденцию к снижению.
• Антифибротические препараты. Селективным модуляторы рецепторов эстрогенов обладают фибринолитической активностью, ингибируют TGF-β, снижает миграционную способность мезотелиальных клеток, что приводит к уменьшению фиброза и снижению ангиогенеза в брюшине. Почти всегда применяются в комбинации с кортикостероидами.

Хирургическая тактика

Оперативное вмешательство требуется пациентам с абсолютной кишечной непроходимостью. В настоящее время предпочтительными хирургическими методами являются перитонэктомия и энтеролиз ⎼ резекция брюшины и фиброзной ткани в сочетании с разделением спаек для освобождения кишечника. Послеоперационная летальность колеблется от 19 до 34,5%, в основном наблюдается у пациентов с распространенным ИПС, нуждающихся в неотложном хирургическом вмешательстве.

Частота рецидивов непроходимости после операции высока и составляет около 25%. Для предотвращения рецидива предложено дополнять операцию пликацией кишечника. Также улучшить послеоперационные исходы помогает иммуносупрессивная терапия.

Общий уровень смертности от инкапсулирующего перитонеального склероза составляет 35%, а у пациентов с тяжелым течением ⎼ 74%. Долгосрочный прогноз остается неопределенным. Для улучшения исходов этого опасного осложнения необходим тщательный учет факторов риска, ранняя диагностика и своевременное терапевтическое вмешательство.

Проведенные исследования показали, что 8 лет являются безопасным периодом для продолжения перитонеального диализа, после которого пациентов следует переводить на гемодиализ или осуществлять трансплантацию почки. Другие предлагаемые методы профилактики ИПС заключаются в использовании биосовместимых диализатов, предупреждении инфекционного перитонита, назначении поддерживающей фармакотерапии.