Дискинезия пищевода

Дискинезия пищевода является довольно распространенным заболеванием; отдельные ее виды выявляют примерно у 3% пациентов, которым проводится ЭГДС. По мнению большинства исследователей в области современной гастроэнтерологии, различные виды нарушений моторики пищевода чаще всего встречаются у женщин (примерно в 70% всех случаев) в возрасте после 30 лет. Отмечается, что с возрастом заболеваемость дискинезиями растет, поэтому пик выявления приходится на пожилой возраст. Отсутствие яркой клинической картины приводит к низкой обращаемости пациентов за медицинской помощью.

Дискинезия пищевода может развиться первично (при отсутствии другой патологических процессов) либо вторично - на фоне заболеваний пищевода (эзофагиты, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы и рак пищевода) и других органов (системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет, тяжелая патология нервной системы, язвенная болезнь желудка, хронический холецистит), приема некоторых лекарственных препаратов.

Нарушение моторики и формирование первичной дискинезии пищевода происходит в результате воздействия стрессов, сбоев в развитии мышечной оболочки и нервного аппарата пищевода. В результате этих причин возникает дискоординация нервной и гуморальной регуляции сокращения стенки пищевода, развивается двигательная дисфункция.

В зависимости от того, в каком отделе отмечаются моторные нарушения, а также от их направленности, выделяют две группы дискинезий: расстройства перистальтики грудного отдела пищевода и пищеводных сфинктеров. Дискинезии в грудном отделе бывают гипермоторные (сегментарный спазм пищевода, диффузный эзофагоспазм, неспецифические моторные нарушения) и гипомоторные. Нарушения сокращения возможны как на уровне нижнего пищеводного сфинктера (ГЭРБ, ахалазия кардии, кардиоспазм), так и верхнего.

Для гипермоторного варианта патологии характерно повышение тонуса и двигательной активности не только во время проглатывания пищи, но и вне его. У каждого десятого пациента данный вид дискинезии не имеет выраженной клинической картины, выявить эту патологию удается лишь во время случайного обследования пациента по другому поводу. У остальных больных отмечается непостоянная дисфагия (периоды ремиссии могут достигать нескольких месяцев), усиливающаяся на фоне курения, злоупотребления алкоголем, специями, слишком горячей пищей и напитками, стрессами.

Боли за грудиной обычно возникают на фоне полного здоровья, по интенсивности и иррадиации схожи с болями при стенокардии (отличительный признак – не связаны с физической нагрузкой). При выраженном спазме пищевода может отмечаться чувство комка, инородного тела в пищеводе. Особенностью сегментарного спазма пищевода является затруднение прохождения в желудок полужидкой пищи и продуктов, богатых клетчаткой (сметана, соки, хлеб, фрукты и овощи); боли умеренные, без иррадиации, имеют постепенное начало и конец.

Диффузный эзофагоспазм характеризуется очень сильными загрудинными болями, иррадиирующими по всей передней поверхности грудной клетки, в эпигастральную область, плечи и челюсть. Болевой синдром может возникнуть как на фоне приема пищи, так и внезапно, длится обычно долго, иногда купируется глотком воды. После окончания приступа отмечается срыгивание желудочным содержимым. Дисфагия обычно постоянна, более выражена при прохождении жидкой пищи и почти незаметна при проглатывании твердой.

На фоне сохранной перистальтики пищевода регистрируется неспецифическая дискинезия: боли появляются нерегулярно, локализуются в средней или верхней части грудины, связаны с приемом пищи, непродолжительные. Купируются обычно самостоятельно. Дисфагия нехарактерна. Дифференцировать гипермоторную разновидность болезни следует с раком пищевода, ГЭРБ, ахалазией кардии, ишемической болезнью сердца.

Первичная гипомоторная дискинезия пищевода встречается очень редко и в основном связана с возрастом и злоупотреблением алкоголем. Часто сопровождается рефлюкс-эзофагитом. В каждом пятом случае данный вид дискинезии протекает бессимптомно, у остальных регистрируют дисфагию, чувство переполнения и тяжести в желудке после еды, срыгивания желудочным содержимым, эзофагит.

К нарушениям работы сфинктеров пищевода относят кардиоспазм, ахалазию кардии, нарушения сокращения верхнего сфинктера. Кардиоспазм (спазм нижнего сфинктера пищевода) характеризуется повышением тонуса нижних отделов пищевода и затруднением прохождения пищи через нижний его сфинктер. Пациенты с такой патологией эмоционально лабильны и раздражительны, предъявляют жалобы на ощущение комка либо инородного тела в горле, усиливающееся при глотании и волнении, сопровождающееся ощущением нехватки воздуха и жжением за грудиной. Если усиление моторики распространяется и на желудок, беспокоит изжога, отрыжка.

Ахалазия кардии отличается от кардиоспазма снижением тонуса нижних отделов пищевода на фоне затруднения прохождения пищи через нижний сфинктер. Дисфагия провоцируется стрессами, быстрым поглощением пищи, определенными продуктами. Характерно чувство переполнения и давления в области желудка и за грудиной, срыгивание съеденной пищей, боль за грудиной. Часто сопровождается эзофагитом. Расстройства сокращения верхнего сфинктера встречаются редко и выражаются в нарушениях глотания, пищеводно-глоточной регургитации.

Консультация врача-гастроэнтеролога и эндоскописта требуется всем пациентам с подозрением на дискинезию пищевода. Наиболее информативным методом диагностики является рентгеноскопия пищевода. На гипермоторную дискинезию во время исследования указывают зубчатые контуры пищеводной стенки, задержка прохождения контраста более 5 сек., локальные деформации, неперистальтические сокращения пищевода при глотании; на другие виды дискинезии - спазм сфинктеров, отсутствие газового пузыря желудка (при ахалазии кардии).

Эзофагеальная манометрия выявляет спастические сократительные волны в пищеводе с повышением давления более 30 мм. рт. ст., неполную релаксацию нижнего сфинктера, эпизоды нормальной перистальтики (дифференцируют спазм пищевода и ахалазию кардии). Эзофагоскопия, анализ кала на скрытую кровь используются для выявления осложнений дискинезии пищевода и сопутствующих заболеваний. Эндоскопическое исследование может провоцировать усиление болей за грудиной, не несет большой информационной нагрузки.

Для лечения широко используется диета – частое дробное питание небольшими порциями. Пища должна быть термически, механически и химически щадящей, исключаются продукты с высоким содержанием клетчатки. Следует избегать физических нагрузок, нагибания, переедания.

Из медикаментов, нормализующих моторику пищевода и обладающих спазмолитическим действием, назначают блокаторы кальциевых каналов, антихолинолитики, нитраты. Широкое применение нашли и седативные средства. Проводится лечение осложнений дискинезии (ГЭРБ, эзофагитов). Хирургическое вмешательство показано только при неэффективности консервативного и тяжелых формах заболевания.

Прогноз зависит от многих факторов: вида дискинезии пищевода, ее длительности и течения. Данная патология значительно снижает качество жизни пациента. Профилактика заключается в регулярном прохождении медосмотров, своевременной терапии заболеваний, которые могут привести к дискинезии пищевода. Лечение в санаториях является хорошей профилактикой обострений.