Каловый перитонит

Попадание калового содержимого в полость брюшины считается прогностически неблагоприятным фактором и значительно отягощает течение перитонита. Среди заболевших преобладают мужчины (60-70%). Хирургическая патология развивается в любом возрасте, но более 30% в структуре заболеваемости занимают люди пожилого и старческого возраста. Каловый перитонит является серьезной медицинской проблемой. Несмотря на современные оперативные методики и множество медикаментозных средств, смертность при перитоните остается высокой.

Каловый перитонит, как и другие формы воспаления брюшины, возникает при воздействии бактериальных факторов. Возбудителями заболевания становятся микробы, которые содержаться в просвете кишечника. Наиболее частые возбудители — кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки и стафилококки. В абдоминальной хирургии выделяют ряд патологических состояний, которые провоцируют инфицирование брюшины каловым содержимым:

• Перфорация кишечника. Является основной причиной калового перитонита и возможна при различных хирургических процессах. В 20-25% случаев болезнь обусловлена поражением толстой кишки (инвагинация, кишечная непроходимость, инфаркт кишечника), в 20% — гангренозным деструктивным аппендицитом, в 5-10% — ущемленными грыжами.
• Колоректальный рак. Вследствие частой встречаемости у больных старше 60 лет заболевание отнесено в отдельную группу этиологических факторов. Перфорация кишки происходит вследствие распада опухоли. При этом между листками брюшины проникает каловое содержимое и некротизированные ткани.
• Ятрогенные повреждения. После одноэтапных операций по формированию анастомозов кишечника возможно развитие несостоятельности швов, вследствие чего каловые массы инфицируют брюшную полость. Состояние встречается при тяжелых некрозах кишечника, опухолевых процессах, активном воспалении.
• Травмы. В редких случаях начало калового перитонита связано с проникающими ранениями (ножевыми, огнестрельными) брюшной полости, которые сопровождаются повреждением кишки.
• Воспалительные болезни кишечника. Причиной воспаления могут стать хронические поражения кишечника — болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, которые осложняются перфорацией язв. Описаны случаи калового перитонита при дизентерии.

К группе риска принадлежат пациенты старческого возраста со сниженной реактивностью организма, больные с хроническими гастроэнтерологическими патологиями.

Согласно современным представлениям, в течении любого перитонита выделяют несколько этапов. Сначала возникает системная воспалительная реакция, которая под действием микробных факторов переходит в септическую фазу. Затем развивается синдром множественной дисфункции органов (MODS) и токсический шок (TSST). Несмотря на большое количество экспериментальных и клинических исследований, четких представлений о патогенезе перитонита нет.

При распространенном варианте калового воспаления решающее значение имеет интоксикация, которая нарушает все функции организма. Токсинами являются продукты распада микробных клеток, каловое содержимое, воспалительные цитокины. Эти вещества активно всасываются через брюшину, откуда попадают в лимфатическую и кровеносную систему. Первой при токсемии страдает печень, затем вовлекаются другие органы.

Каловый перитонит систематизируют в зависимости от распространенности поражения. Выделяют местный процесс — самую легкую форму, когда воспаление локализовано в ограниченном участке брюшной полости. К неблагоприятным вариантам относят разлитой перитонит с поражением нескольких этажей брюшной полости и тотальный перитонит. По этиологии каловый перитонит можно разделить на 2 группы:

• Вторичный. Наиболее обширная категория, которая включает 95-97% всех случаев. Характеризуется развитием воспаления брюшины вследствие хирургических болезней или травм кишечника.
• Третичный. Относится к нозокомиальным заболеваниям. Формируется в результате повторного инфицирования после проведения операции по санации брюшной полости.

Основным признаком патологии служит боль. Интенсивность болевых ощущений определяется этиологическим фактором воспалительного процесса. При перфорации полых органов пациенты чувствуют сильную острую боль, которая похожа на «удар кинжалом». В первые часы после манифестации клинических симптомов боли локализованы в области органа, который является источником перитонита. Затем болезненность становится менее интенсивной, но приобретает разлитой характер.

Чтобы облегчить свое состояние, человек находится в вынужденном положении: неподвижно лежит на спине, слегка согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. При попытке повернуться на бок боли усиливаются. Кратковременное беспокойное поведение в начале заболевания быстро сменяется заторможенностью, сонливостью. При перитоните отсутствует перистальтика кишечника, поэтому беспокоят задержка стула и метеоризм.

Одновременно с болевым синдромом наблюдаются тошнота и рвота, имеющие рефлекторный характер. Вначале рвотные массы содержат только желудочное содержимое, затем появляются примеси желчи. О тяжелом течении свидетельствует каловая рвота, которая представляет собой регургитацию содержимого тонкой кишки. При выраженной интоксикации рвота становится неукротимой.

Важное место в клинической картине занимают признаки общей интоксикации организма. Кожа становится бледной с землистым оттенком, иногда заметна желтушность. Черты лица заостряются, глаза западают. Температура тела обычно повышается до 38-39°С, но при крайне тяжелых формах лихорадка может отсутствовать. Определяется частое поверхностное дыхание, пульс учащается.

Для калового перитонеального воспаления характерно неблагоприятное течение. При отсутствии медицинской помощи наблюдается 100% летальность. При успешно проведенном лечении калового перитонита риск смертельного исхода колеблется от 4,5% до 10%, а в тяжелых случаях достигает 30%. Если каловый перитонит осложняется сепсисом и септическим шоком, летальность возрастает до 70%.

Частым последствием перитонита является ДВС-синдром, который характеризуется тяжелыми нарушениями свертывающей системы крови. Из-за формирования тромбов и последующей коагулопатии потребления развивается полиорганная недостаточность. К поздним осложнениям патологии относят несостоятельность наложенных анастомозов, что сопровождается повторным выходом каловых масс в полость живота.

При физикальном обследовании пациента врач-хирург определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный живот», положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При аускультации живота перистальтические шумы не выслушиваются. При подозрении на каловый перитонит в экстренном порядке назначают обследование, включающее следующие методы:

• Клинический анализ крови. В разгар заболевания обнаруживают высокий лейкоцитоз (более 15х10^9/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов. При тяжелом каловом перитоните наблюдается лейкопения, которая является прогностически неблагоприятной. Для калового воспаления типично повышение СОЭ, умеренная анемия.
• Рентгенография. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости удается выявить выпот в виде затемнения, наличие уровня жидкости и газа в кишечных петлях. При каловом перитоните зачастую визуализируется свободный газ в полости живота, что указывает на перфорацию полого органа. Типично высокое стояние диафрагмы.
• УЗИ брюшной полости. В ходе сонографии определяют наличие и примерное количество экссудата. Второй ультразвуковой признак калового перитонита — отсутствие перистальтики кишечных путей. УЗИ информативно не только для верификации диагноза, но и для обнаружения источника перитонита.
• Диагностическая лапароскопия. Исследование проводится в сомнительных случаях перитонита. С помощью лапароскопа определяются характер выпота в брюшной полости, визуализируются патологические изменения брюшины — серозный покров становится тусклым, отечным, гиперемированным.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение рекомендовано на этапе предоперационной подготовки, а также в послеоперационном периоде для профилактики осложнений. Проводится активная инфузионная терапия с применением коллоидных препаратов, растворов глюкозы и электролитов. Для ликвидации бактериального инфицирования назначают парентеральные антибиотики. Для устранения болей используют комбинацию наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Хирургическое лечение

Единственный метод радикальной терапии калового перитонита — выполнение оперативного вмешательства в максимально короткие сроки. Объем хирургического лечения подбирают с учетом состояния гемодинамики и функциональных возможностей организма. Целью операции является устранение или отграничение источника воспаления, рациональная санация и дренирование брюшной полости. Выделяют 2 разновидности хирургической тактики:

• Одноэтапная операция. Радикальное вмешательство по санации полости брюшины и ликвидации источника калового перитонита (ушивание или резекцию кишки, формирование анастомоза) чаще проводят у пациентов среднего возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний. При этой методике есть риск расхождения кишечных швов.
• Многоэтапные оперативные вмешательства. Показаны преимущественно больным старческого возраста, которые не могут перенести травматичную одномоментную операцию. После резекции выполняется наложение стомы с отсроченным восстановлением целостности кишки. Многоэтапный метод показывает хорошие результаты при осложненном и крайне тяжелом течении калового воспаления брюшины.

Вероятность полного выздоровления зависит от своевременности оказания хирургической помощи и тяжести основного заболевания, вызвавшего перитонит. При раннем проведении операции прогноз благоприятный. Осложненное течение калового воспаления брюшной полости наблюдается у онкологических пациентов, пожилых и ослабленных больных. Профилактика предполагает ликвидацию возможных причин калового перитонита.