Аденомиоматоз желчного пузыря (Аденомиоматозная гиперплазия, Интрамуральный дивертикулез, Пролиферативный железистый холецистит)

В клинической гастроэнтерологии аденомиоматоз (АММ) желчного пузыря имеет синонимичные названия: интрамуральный дивертикулез, пролиферативный железистый холецистит, аденомиоматозная гиперплазия. Истинную распространенность заболевания сложно оценить ввиду его длительного бессимптомного течения. При проведении холецистэктомии признаки аденомиоматоза определяются у 2-9% пациентов. Патология преимущественно диагностируется у людей после 35-40 лет, среди детей и молодых пациентов встречается крайне редко. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.

Этиологическая структура заболевания не установлена. Ранее существовали теории о связи болезни с врожденными дефектами желчного пузыря (гиперплазия эпителия, псевдожелезистые структуры) и воспалительными процессами в его стенке. Однако редкая встречаемость патологии в детском возрасте, длительные клинические наблюдения и гистологические анализы послеоперационного биоматериала не подтвердили эти предположения.

Наиболее известной и общепризнанной считается теория об участии панкреато-билиарного соустья в развитии аденомиоматоза. При аномально высоком соединении панкреатического протока и холедоха повышается риск с заброса ферментов поджелудочной железы в желчный пузырь. Предполагается, что патологическая перестройка билиарной стенки связана с длительным воздействием повышенных концентраций амилазы и липазы.

Под действием недостаточно изученных факторов в стенке в желчного пузыря начинается доброкачественное разрастание эпителия слизистой оболочки и гипертрофия мышечного слоя. Постепенно происходит инвагинация железистых клеток в подлежащие ткани с образованием расширенных синусов Рокитанского-Ашоффа. В этих ложных дивертикулах усиливаются процессы кристаллизации, в результате чего формируются пигментные и холестериновые микролиты.

По характеру патоморфологических изменений выделяют очаговый, сегментарный и диффузный тип аденомиоматоза. При диффузной форме утолщаются стенки всех отделов органа, однако его деформации не происходит. Для сегментарного варианта характерно локальное утолщение, из-за чего желчный пузырь становится похожим на песочные часы. Очаговая форма встречается намного реже, проявляется в виде небольшого объемного образования на стенке органа.

Аденомиоматоз желчного пузыря

В начале заболевание функции депонирования и оттока желчи не нарушается, поэтому большинство пациентов не знает о наличии патологии. Зачастую аденомиоматоз выступает случайной находкой во время ультразвукового обследования органов гепатобилиарной системы по поводу других жалоб или в плановом порядке. В редких случаях неосложненные формы интрамурального дивертикулеза проявляются тупыми болями в зоне правого подреберья, которые не связаны с приемом пищи или физической нагрузкой.

При камнеобразовании или воспалении неприятные ощущения усиливаются. Пациентов беспокоят острые боли в верхних отделах живота справа. Неприятные ощущения возникают приступообразно, могут быть связаны с употреблением большого объема пищи, приемом алкоголя. Тошнота, горечь во рту, неустойчивость стула и другие диспепсические симптомы вызваны сопутствующими заболеваниями, которые сочетаются с аденомиоматозом желчного пузыря.

Наиболее частое последствие заболевания – образование камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), которое обусловлено застоем желчи и нарушением ее химического состава. Чаще всего желчнокаменная болезнь возникает при сегментарной форме аденомиоматоза (88,9% случаев), диффузный АММ осложняется желчными конкрементами у 84% пациентов. Камни преимущественно располагаются в области дна органа, где желчь перенасыщена холестерином.

Самым опасным осложнением является аденокарцинома – злокачественное новообразование. В группе пациентов с аденомиоматозом рак желчного пузыря возникает в 1,5 раза чаще по сравнению со средним показателем в популяции. Опухоли, связанные с гиперплазией билиарной стенки, в основном развиваются у пациентов старше 60 лет. Фактором риска считается сегментарный вариант АММ, который чаще других сопровождается метаплазией и аномальным разрастанием эпителия.

Жалобы на боли в правом подреберье и другие типичные признаки билиарной патологии требуют консультации врача-гастроэнтеролога. На первичном приеме выясняют особенности анамнеза и возможные факторы риска, проводят пальпацию живота для определения характерных физикальных признаков заболевания. Диагностика аденомиоматоза желчного пузыря возможна только по результатам инструментальных исследований:

• УЗИ желчного пузыря. При эхосонографии определяется локальное или диффузное утолщение стенки ЖП с эхонегативными включениями (синусами). Микролиты, пузырьки газа и холестериновые отложения в ложных дивертикулах дают характерную реверберационную тень, которую называют «хвост кометы». При исследовании в режиме цветного допплеровского картирования визуализируется эффект мерцания.
• МРТ желчного пузыря. Информативность методики при аденомиоматозе желчного пузыря составляет более 93%, по сравнению с 66% при проведении УЗИ. Патогномоничный МРТ-признак заболевания – расширенные синусы, которые имеют вид «жемчужного ожерелья». Если у пациента присутствуют противопоказания к магнитно-резонансному сканированию, его заменяют компьютерной томографией.
• Диагностическая лапароскопия. Когда инструментальные методы не дают возможность поставить точный диагноз, и существует подозрение на злокачественный процесс, необходим визуальный осмотр органа. Полученная информация используется при дифференциальной диагностике, выборе оптимальной тактики оперативного вмешательства.
• Лабораторные исследования. Ценную диагностическую информацию получают при проведении биохимического анализа крови, который показывает повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы, печеночных ферментов (АЛТ и АСТ). На связь АММ с патологиями панкреато-билиарного соединения указывает повышение уровня ферментов липазы и амилазы. Дополнительно проводят гемограмму и коагулограмму.

Дифференциальная диагностика

Аденомиоматоз необходимо отличать от других вариантов гиперплазии: ксантогранулематозного холецистита, холестероза желчного пузыря, лимфоплазмоцитарного холецистита. При постановке диагноза учитывают возможность сочетания АММ с холецистолитиазом и холестерозом. Дифференциальную диагностику сегментарного и очагового процесса проводят с кистозной аденомой, папилломатозом, первичным и метастатическим раком.

УЗИ желчного пузыря

Единственный радикальный способ устранить заболевание – оперативное вмешательство по удалению пораженного пузыря (холецистэктомия). Показанием к хирургическому лечению служит осложнение аденомиоматоза калькулезным холециститом, подозрение на злокачественное новообразование. Пожилым пациентам холецистэктомию проводят при локализации АММ в области дна пузыря, поскольку такое расположение очага сопряжено с высоким риском малигнизации.

В неосложненных случаях операцию выполняют лапароскопическим способом. Такой метод не требует больших разрезов и травматизации тканей, поэтому он лучше переносится пациентами, имеет более короткий период реабилитации. После холецистэктомии и выписки из стационара необходимо динамическое наблюдение у гастроэнтеролога, контрольные УЗИ и периодическая сдача анализов. Для профилактики осложнений назначается специальная диета, желчегонные препараты.

Изолированный аденомиоматоз не провоцирует клинических симптомов и не представляет серьезной угрозы здоровью. Опасения чаще всего вызывают сегментарные варианты заболевания, которые сопровождаются повышенным риском метаплазии с последующей трансформацией в раковую опухоль. После операции по удалению желчного пузыря в 10-15% случаев возникает постхолецистэктомический синдром, который ухудшает качество жизни пациента.

Учитывая неясные причины и механизмы формирования АММ, эффективные меры первичной профилактики не разработаны. При наличии факторов риска или по собственному желанию пациента проводится ультразвуковой скрининг органов брюшной полости с прицельным исследованием билиарной зоны. Такой метод необходим для раннего обнаружения гиперпластических процессов и отбора больных в группу диспансерного наблюдения.