Гангренозный холецистит

Гангренозный холецистит – это острое воспаление желчного пузыря, которое сопровождается некрозом его стенки. Основные причины заболевания: желчнокаменная болезнь, аутоиммунные и инфекционные поражения билиарной системы, системные нарушения кровотока. Симптомы холецистита представлены сильными болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой, лихорадкой и другими признаками интоксикации. Программа диагностики включает УЗИ билиарной системы, КТ или МРТ органов живота, клинический и биохимический анализы крови. Лечение хирургическое – экстренная холецистэктомия, которая сопровождается обезболивающей и антибактериальной фармакотерапией.
Общие сведения
Острый холецистит – одна из основных хирургических патологий, которая составляет 3-10% среди всех госпитализаций пациентов с симптомами «острого живота». Заболевание имеет 3 клинико-морфологические формы (В.С. Савельев, М.И. Филимонов, 2009): катаральную, флегмонозную, гангренозную. Воспаление гангренозного типа составляет 10-15% случаев и отличается наиболее тяжелым течением, поэтому считается чрезвычайно актуальным в практической абдоминальной хирургии. Болезнь в 3-4 раза чаще развивается у людей 50+ лет, причем женщины болеют в 1,5-2 раза чаще мужчин.
Причины
Около 90% случаев гангренозного холецистита ассоциированы с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и длительным существованием конкрементов в желчном пузыре. Риск развития заболевания при ЖКБ составляет от 0,1% до 3% в год в зависимости от количества, размеров и химического состава камней, проводимого лечения, соблюдения пациентом назначенной диеты. Оставшиеся 10% случаев приходятся на бескаменные формы холецистита, развитию которых способствуют следующие факторы:
- Аутоиммунные болезни. Гангренозное воспаление пузыря возникает как осложнение первичного склерозирующего холангита и IG4-ассоциированной холангиопатии (лимфоплазмоцитарного холецистита). Заболевания протекают в хронической форме, но иногда вызывают острые воспалительные атаки.
- Кишечные инфекции. Воспаление желчного пузыря характерно для бактериальных заболеваний (сальмонеллез, кампилобактериоз, эшерихиоз) и паразитарных инвазий (описторхоз, эхинококкоз, аскаридоз). У людей, живущих с ВИЧ, гангренозный холецистит проявляется при заражении криптоспоридиями.
- Патологии желчных путей. Холецистит возникает при нарушении оттока желчи вследствие стриктуры фатерова сосочка, кист холедоха, компрессии билиарных протоков опухолями или кистами. Изредка наблюдаются функциональные причины – тяжелые нарушения моторики желчных путей после введения опиоидных анальгетиков.
- Нарушения кровообращения. На практике встречается ишемический гангренозный холецистит, который возникает при снижении кровотока в сосудах гепатобилиарной системы. Состояние развивается при сердечной недостаточности, системных васкулитах, сепсисе, массивной кровопотере, серповидноклеточной анемии.
Патогенез
В механизме развития гангренозного холецистита участвуют несколько факторов. Ведущая роль отводится повышению внутрипузырного давления и локальной ишемии, в результате которых развивается гипоксия, нарушаются обменные процессы в клетках и снижается выработка энергетических молекул. В сочетании с усиленным выбросом простагландинов, цитокинов, лизолецитина и других биоактивных веществ это приводит к развитию острого воспаления, повреждению стенки пузыря.
В патогенезе заболевания также участвует бактериальное инфицирование желчи. У 50-75% пациентов с ЖКБ в билиарном тракте персистируют патогенные и условно-патогенные микроорганизмы: кишечные палочки, клебсиеллы, псевдомонады, энтеробактерии и энтерококки. Изредка гангренозный холецистит формируется при гематогенном заражении на фоне иммуносупрессии и наличия инфекционных очагов в других органах.
Симптомы гангренозного холецистита
Основной признак заболевания – интенсивная боль в правом верхнем квадранте живота и эпигастрии. Ее появлению нередко предшествует употребление жирной пищи, прием алкоголя, тяжелые физические нагрузки, психоэмоциональные стрессы. При гангренозном холецистите наблюдаются постоянные боли, которые усиливаются при глубоком вдохе, пальпации стенки живота. Болезненные ощущения отдают в межлопаточную область, правое плечо или лопатку.
Гангренозный холецистит сопровождается многократной рвотой, задержкой стула и газов, ослаблением перистальтики кишечника. Вследствие сознательного ограничения глубины вдоха развивается одышка. Заболевание вызывает интоксикационный синдром, который представлен фебрильной лихорадкой, ознобом, головными болями, тошнотой, бледностью кожных покровов. В тяжелых случаях наблюдается спутанность сознания, нарушения дыхания и кровообращения.
Типичные изменения стенки пузыря, характерные для гангренозного воспаления, формируются спустя 3-5 суток после манифестации болезни. На осложненное течение заболевания указывают продолжительные и сильные боли, нарастание признаков кишечной непроходимости и интоксикации. При сочетании болезни с холедохолитиазом или холангитом (триадой Шарко) наблюдается механическая желтуха.
Осложнения
Гангренозный холецистит протекает в тяжелой форме и вызывает осложнения намного чаще, чем другие виды заболевания. Наиболее опасное состояние острого периода болезни – это тотальный некроз и разрыв стенки пузыря, который приводит к развитию желчного перитонита. Состояние сопровождается системной воспалительной реакцией, которая нередко переходит в сепсис и септический шок, провоцирует полиорганную недостаточность.
Важное значение имеют местные осложнения, затрагивающие гепатопанкреатобилиарную зону. При распространении патологического процесса возникает билиарный панкреатит, внутренние билиодигестивные свищи, перихоледохеальный лимфаденит. Увеличение желчного пузыря приводит к сдавлению общего печеночного протока и развитию механической желтухи. Изредка возникает токсический или контактный гепатит, сопровождающийся паренхиматозной желтухой.
Диагностика
При симптомах острого холецистита необходима консультация врача-хирурга и экстренная госпитализация пациента. При физикальном осмотре определяют сухой язык с коричневым налетом, защитное напряжение мышц в правом подреберье, сильную боль при проверке точки Кера, положительные симптомы Менделя, Ортнера, Мерфи и Георгиевского. Для диагностики гангренозного воспаления используются следующие исследования:
- УЗИ желчного пузыря. Сонография – базовая диагностическая процедура, которая показывает воспалительный отек и увеличение толщины стенки пузыря более 4 мм, присутствие жидкости в околопузырной клетчатке. С помощью ультразвука обнаруживают билиарные камни и сладж, признаки расширения желчных протоков.
- КТ брюшной полости. Компьютерную томографию используют для уточнения диагностических данных, оценки состояния тканей, которые окружают желчный пузырь. При гангренозном холецистите определяют увеличение размера органа, неравномерное утолщение его стенки, скопления жидкости и вторичные абсцессы. По показаниям обследование дополняют проведением МРТ брюшной полости.
- Лабораторные анализы. В гемограмме при гангренозном холецистите обнаруживают лейкоцитоз более 15 Г/л, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании определяют высокий С-реактивный белок, увеличение концентрации билирубина до 4 раз от нормы, повышение активности печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ) и щелочной фосфатазы.
Дифференциальная диагностика
Гангренозный холецистит дифференцируют с другими типичными причинами «острого живота». Во время обследования необходимо исключить аппендицит, острый панкреатит, острый холангит, перфорацию язвы желудка и 12-перстной кишки. При нетипичной клинической картине в перечень дифференциальной диагностики включают правосторонний пиелонефрит, правостороннюю крупозную пневмонию, абсцесс или опухоль печени.
Лечение гангренозного холецистита
Хирургическое лечение
Выжидательная тактика нецелесообразна при деструктивных формах заболевания. Подозрение на гангренозный холецистит – показание для проведения ургентной операции на органах брюшной полости. Хирургическое вмешательство включает холецистэктомию, ревизию и санацию брюшной полости, постановку дренажей для подпеченочного пространства. При осложненных формах холецистита операцию проводят из лапаротомного или мини-лапаротомного доступа.
Фармакотерапия
Медикаментозное лечение назначают в до- и послеоперационном периоде. Для купирования болевого синдрома применяют спазмолитики, противовоспалительные препараты, наркотические анальгетики. Для подавления инфекции и профилактики осложнений необходима эмпирическая антибактериальная терапия с внутривенным введением препаратов. Лечение дополняют введением растворов плазмозаменителей для детоксикации и улучшения гемодинамики.
Прогноз и профилактика
Средний показатель летальности составляет 8-12%, при отсутствии своевременного лечения он достигает 50-60%. Прогноз определяется сроками проведения хирургического вмешательства. Отдаленный исход заболевания зависит от причины развития холецистита и возможности ее полного излечения. Для профилактики болезни необходимо следить за весом тела, ограничить жирные продукты и алкоголь, придерживаться сбалансированного рациона с достаточным количеством клетчатки.
Литература
1. Холецистит/ Клинические рекомендации «Российской гастроэнтерологической ассоциации», «Российского общества по изучению печени». – 2021. 2. Острый холецистит. Учебно-методическое пособие/ под ред. С.А. Чернядьева. – 2019. 3. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина. – 2017. 4. Желчно-каменная болезнь. Острый холецистит/ Б.И. Плюснин. – 2014. |
Код МКБ-10
K81.0 |
Процедуры и операции | Средняя цена |
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / УЗИ в гастроэнтерологии | от 240 р. 2865 адресов |
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / УЗИ в гастроэнтерологии | от 30 р. 2397 адресов |
Хирургия / Консультации хирургов | от 64 р. 1445 адресов |
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Рентгенография в гастроэнтерологии | от 350 р. 987 адресов |
Диагностика / Компьютерная томография (КТ) / КТ внутренних органов | от 487 р. 880 адресов |
Диагностика / МРТ / МРТ внутренних органов | от 600 р. 616 адресов |
Гастроэнтерология / Операции на желчном пузыре / Удаление желчного пузыря | 83686 р. 256 адресов |
Гастроэнтерология / Операции на желчном пузыре / Удаление желчного пузыря | 59993 р. 210 адресов |
Гастроэнтерология / Операции на желчном пузыре / Удаление желчного пузыря | 82837 р. 75 адресов |
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Рентгенография в гастроэнтерологии | от 515 р. 39 адресов |
Комментарии к статье
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении гангренозного холецистита.