Заворот желудка

Патология встречается намного реже, чем другие смещения или повороты органов брюшной полости. Среди всех видов заворота поражение желудка занимает около 0,5%. С одинаковой частотой регистрируется у мужчин и женщин. Болезнь чаще диагностируется в молодом и среднем возрасте. Для заворота, вызванного врожденными пороками развития или дисплазиями, характерна манифестация в раннем детском возрасте. Заболевание сопровождается высокой летальностью, которая зачастую обусловлена запоздалой диагностикой.

Четкие этиологические факторы болезни в современной гастроэнтерологии не установлены, что связано с редкой встречаемостью заворота желудка. Ряд ученых в качестве причин патологии называют конституциональные особенности — удлинение или отсутствие связочного аппарата желудка, врожденные аномалии органов живота. Выделяют несколько производящих факторов:

• Диафрагмальная грыжа. Является основной причиной заболевания. При скользящей грыже или постоянном нахождении части желудка в грудной полости создаются благоприятные условия для изменения нормального положения органа. Риск заворота возрастает при релаксации диафрагмы.
• Грубая пища. Употребление растительных продуктов, богатых клетчаткой, повышает перистальтику желудка и является пусковым фактором заворота. Поэтому у вегетарианцев заболевание встречается чаще. Нарушение анатомических соотношений органов возможно и после обильного застолья с жирной и тяжелой пищей.
• Повышение внутрибрюшного давления. Вероятность заворота повышается при многократной рвоте, длительном кашле или хронических запорах. Все эти причины изменяют давление внутри брюшной полости. Повреждение желудка иногда вызывается поднятием тяжестей, многочисленными наклонами туловища.
• Послеоперационные осложнения. Возникновение заворота возможно в отдаленном периоде после резекции участка тонкой кишки, фундопликации по Ниссену. Иногда это ургентное состояние провоцируется стволовой ваготомией, применяемой при лечении язвенной болезни.

Заболевание обычно начинается внезапно при сочетании аномалий связочного аппарата и одного из пусковых факторов. В его основе лежит частичное или полное перекрытие выходных отверстий желудка, что сопровождается нарушением прохождения пищи в нижележащие отделы ЖКТ. Другой патофизиологический механизм заворота — прогрессирующая ишемия стенки желудка.

Специалисты выделяют 2 фазы патогенеза. На первом этапе заворот не достигает 180°, поэтому часть желудочного содержимого поступает в кишечник. Во второй фазе поворот органа завершается и составляет более 180°. При этом происходит полное перекрытие кардиального и пилорического сфинктера, развивается высокая кишечная непроходимость. При тотальном пережатии кровеносных сосудов возникает некроз, ишемическая гангрена желудка.

По происхождению завороты систематизируют на первичные и вторичные. По степени обструкции просвета желудка выделяют частичные и полные формы заболевания. В зависимости от клинического течения бывают острые и хронические поражения желудка. Для определения прогноза и выбора хирургической тактики важна анатомическая классификация, которая включает 2 варианта заворота:

• Поперечный (мезентерико-аксиальный). Встречается в 3-4 раза чаще и предполагает поворот вокруг условной линии, соединяющей большую и малую кривизну желудка. Представлен двумя подтипами: изоперистальтическим и антиперистальтическим.
• Продольный (органо-аксиальный). Патологический поворот органа происходит вокруг оси, ведущей от кардиального отдела к привратнику. Более часто встречается заворот желудка кзади и кверху с проникновением его в сальниковую сумку.

При хроническом течении заворота патогномоничные признаки отсутствуют. Характерны боли в животе, которые возникают после еды. Болевой синдром носит приступообразный характер, локализован в эпигастральной области или в левом подреберье. Одновременно появляется чувство переполнения желудка, вздутие, отрыжка воздухом. Чтобы облегчить состояние, человек принимает коленно-локтевую позу либо ложится на левый бок.

Клинические проявления острого заворота желудка представлены классической триадой Борхардта: отсутствием рвоты, срыгиванием после нескольких глотков воды, невозможностью проведения эндоскопа через кардиальный сфинктер. У человека внезапно развиваются сильные боли в области эпигастрия, которые имеют схваткообразный характер. Симптомы, как правило, связаны с обильным приемом пищи или физической нагрузкой. При прикосновении к передней брюшной стенки боли усиливаются.

Для острого варианта заворота типично вздутие верхней половины живота. Больные жалуются на мучительную икоту и безрезультатные рвотные позывы. Пациенты принимают сидячее положение или лежат на левом боку, приведя колени к животу. Иногда боли настолько сильные, что человек теряет сознание. Наблюдается бледность или землистая окраска кожных покровов, на лбу выступает холодный пот.

Наиболее часто не диагностированный заворот желудка осложняется некрозом, перфорацией стенки органа. Желудочное содержимое выходит в брюшную полость, вызывая разлитой перитонит. Это состояние относят к прогностически неблагоприятным, особенно у пациентов, страдающих тяжелыми сопутствующими болезнями. При переполнении пищей и газами возникает разрыв желудка. Реже встречаются осложнения, вызванные смещением соседних органов.

При отсутствии медицинской помощи летальность достигает 20-50%. В раннем периоде заворота больные погибают из-за болевого шока, разрыва селезенки. Нарушение висцерального кровотока ведет к тромбозу мезентериальных сосудов, который проявляется инфарктом кишечника. Близкое расположение патологического очага к диафрагме обуславливает развитие реактивных плевритов, пневмонии.

Постановка диагноза затруднена вследствие сходства клинической картины с другими ургентными хирургическими состояниями. Диагностику острого заворота осложняет невозможность использовать эндоскопические и рентгенологические методы визуализации. Опытный гастроэнтеролог или хирург может заподозрить заболевание при физикальном обследовании. Для подтверждения диагноза назначаются инструментальные методики:

• Рентгеноскопия желудка. Рентгенологическими признаками заворота служат горизонтальный уровень жидкости в желудке, большой дополнительный газовый пузырь. Характерно изменение формы и контуров желудка — он напоминает перевернутую чашу или вытянутое узкое кольцо.
• ЭФГДС. Информативна только при частичных заворотах, когда сохраняется возможность проведения зонда дальше пищевода. Исследование применяется для исключения перфорации, пенетрации и других жизнеугрожающих состояний. При эндоскопической визуализации зачастую имеются признаки гастрита, эзофагита.
• Лапароскопия. Процедура рекомендуется как альтернатива диагностической лапаротомии и предоставляет возможность детально осмотреть положение желудка и состояние его стенки. При исследовании выявляют анатомический тип заворота, степень вовлечения в патологический процесс других брюшных органов.

Хирургическое лечение

Консервативная терапия неэффективна. Оперативное вмешательство производится после короткой предоперационной подготовки: эвакуации желудочного содержимого, коррекции витальных функций организма. Методом выбора является открытая операция, при неосложненных формах прибегают к лапароскопической технике. С учетом степени заворота и наличия сопутствующих болезней подбирается оптимальный вариант хирургического вмешательства:

• Гастропексия. Фиксация желудка к стенке брюшной полости проводится для предотвращения рецидива. При сочетанных заворотах желудка и толстого кишечника перед гастропексией выполняют деторзию кишечника.
• Резекция желудка. Радикальная операция рекомендована пациентам с органическими стенозами пилоро-дуоденальной зоны, а также при опухолях желудка. Методика имеет сомнительные отдаленные последствия, поэтому в современной хирургии используется редко.

При своевременной диагностике заворота и применении современных оперативных техник прогноз благоприятный. Более опасны повороты на 270°-360°, которые сопровождаются некрозом желудочной стенки. Неспецифическая профилактика заворота заключается в ограничении грубой растительной пищи, избегании тяжелой физической работы. Необходимо ранее выявление больных с диафрагмальными грыжами и назначение им адекватного лечения.