Ксантома желудка (Ксантелазма желудка)

Ксантомы (ксантелазмы, «липидные островки») представляют собой желтые опухолевидные образования кожи и слизистых оболочек, характеризующиеся наличием липидсодержащих гистиоцитов. Частота встречаемости ксантомы желудка, по данным различных исследований, варьируется от 0,2% до 7%. Впервые данное заболевание описал немецкий патолог Й. Орт в 1887 году. Распространенность патологии выше в странах Восточной Азии. О ксантоме желудка сообщается во всех возрастных группах, но ее частота увеличивается с возрастом. Соотношение мужчин и женщин составляет 3,3: 1.

Хотя этиопатогенез ксантом желудка неясен, предполагается, что они возникают как воспалительная реакция на очаговое повреждение слизистой оболочки или старение. Благоприятным фоном для возникновения опухолеподобного поражения являются:

• гастрит: хронический, атрофический, эрозивный;
• хеликобактерная инфекция;
• язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
• кишечная метаплазия;
• билиарный рефлюкс;
• холестаз;
• грыжа ПОД;
• дистальная резекция желудка с гастроеюностомией.

Из сопутствующих негастральных заболеваний чаще всего регистрируется гиперхолестеринемия, атеросклероз, резистентность к инсулину, сахарный диабет, иммуносупрессия, жировая болезнь печени. К факторам риска также относят предшествующую лучевую терапию. Поражение ЖКТ наблюдается у 30-50% пациентов с диссеминированной кожно-слизистой ксантомой.

Из системных нарушений наибольшую роль в патогенезе заболевания играют различные формы дисметаболизма. У пациентов с ксантомами повышена концентрация ЛПНП и снижен уровень ЛПВП, часто отмечается гипергликемия. Нарушение липидного и углеводного обмена может способствовать переносу липопротеинов из капилляров слизистой оболочки желудка в слизистое или подслизистое межклеточное пространство, образованию окисленных липопротеинов под действием свободных радикалов кислорода.

Моноциты и макрофаги поглощают окисленные липопротеиды и другие липиды, превращаясь в пенистые клетки. Скопление большого количества пенистых клеток приводит к образованию ксантомы.

Также предполагается, что локальное повреждение тканей желудка приводит к накоплению липидов в эпителиальных клетках слизистой оболочки. Так, инфекция Helicobacter pylori обнаруживается почти у половины пациентов к ксантомой желудка. По всей видимости, возникновение образований связано с процессами заживления в ответ на повреждение тканей и воспаление, вызванное H. pylori, а пенистая трансформация макрофагов вторична по отношению к фагоцитозу бактерий, проникших в собственную пластинку.

Желчный рефлюкс также сопровождается повреждением слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Желчные кислоты, ферменты поджелудочной железы, щелочная реакция вызывают кишечную метаплазию, что приводит к увеличению транспорта клеточных липидов и появление подслизистых липидных островков.

Патоморфология

Ксантомы желудка, как и другие ксантелазмы, состоят из крупных пенистых клеток, содержащих смесь липидов (холестерин, нейтральный жир, липопротеины низкой плотности, окисленные липопротеины низкой плотности). Эти пенистые клетки, расположенные в собственной верхней пластинке слизистой оболочки желудка, в основном являются гистиоцитами. Также могут присутствовать плазматические, гладкомышечные и шванновские клетки. При иммуногистохимическом исследовании клетки ксантомы положительны на CD68 и отрицательны на S-100 и цитокератин.

Желудок является наиболее распространенным местом локализации ксантом пищеварительного тракта (76%). Следующие по частоте отделы ЖКТ ⎼ пищевод (12%) и двенадцатиперстная кишка (12%). Также сообщается о редких случаях выявления образований в ободочной и прямой кишке.

По своим структурным особенностям ксантомы желудка делятся на:

• папулезные – представляют собой мелкие узелки желтоватого цвета;
• бляшковидные – имеют вид плоских поверхностных бляшек на слизистой оболочке;
• инфильтративные – прорастают глубоко в ткани, могут сливаться, занимая значительную площадь поражения.

По количеству и расположению различают:

• единичные (монофокальные) – одно или несколько образований располагается на ограниченном участке слизистой (кардия, дно, тело, угол, антральный отдел желудка);
• множественные (мультифокальные, генерализованный ксантоматоз) – многочисленные ксантомы расположены более чем в 2-х отделах пищеварительного тракта.

Диссеминированный ксантоматоз

Желудочные ксантелазмы, как правило, протекают бессимптомно и могут оставаться необнаруженными, если у пациента нет сопутствующих гастроинтестинальных заболеваний. Жалобы на периодические боли в эпигастральной области, изжогу и горечь во рту, эпизоды тошноты и рвоты, дисфагию, вздутие живота, хроническую диарею или запор, мелену обычно связаны с сопутствующей патологией (гастритом, язвенной болезнью, полипами) и заставляют пациента пройти медицинское обследование.

В некоторых случаях ксантома коррелирует с гиперпластическими полипами желудка, что подтверждает общее происхождение этих образований и их связь с местной травмой слизистой оболочки. Считается, что ксантома служит прогностическим маркером раннего рака желудка кишечного типа, поэтому пациенты нуждаются в тщательном обследовании пищеварительного тракта и последующем наблюдении. Множественные образования в большей степени коррелируют с предраковыми изменениями и аденокарциномой желудка.

Как правило, ксантомы желудка являются случайной диагностической находкой при проведении эндоскопической диагностики. Ведением пациентов с подтвержденной патологией занимаются врачи-гастроэнтерологи, эндоскописты, при необходимости – кардиологи, эндокринологи. Для подтверждения диагноза проводятся:

• ЭГДС. Эндоскопия верхних отделов ЖКТ обнаруживает небольшие (от 1 до 10 мм) желтовато-белые, слегка приподнятые узелки или плоские бляшки с шероховатой поверхностью. Единичные и множественные ксантомы обнаруживаются в любом месте желудка, но чаще всего в его антральном отделе. Прицельная биопсия при эзофагогастродуоденоскопии необходима для гистологического подтверждения ксантомы и исключения рака желудка.
• Лабораторные тесты. Проводят исследование липидного профиля (общий холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП), оценку уровня гликемии. Для диагностики хеликобактерной инфекции может производиться определение антител методом ИФА и вестерн-блота в крови, определение антигена H. pylori в кале, выявление ДНК в биоптате, 13С-уреазный дыхательный тест.

Дифференциальная диагностика

Некоторые поражения ЖКТ имеют эндоскопическое и гистопатологическое сходство с ксантомами желудка. Необходимо четкое разграничение заболевания со следующими состояниями:

• болезнью Уиппла;
• подслизистой липомой:
• перстневидноклеточной аденокарциномой;
• карциноидом желудка;
• малакоплакией ЖКТ;
• гастритом с тельцами Рассела;
• эластической псавдоксантомой;
• ксантогранулемой;
• гистиоцитарной саркомой желудка.

Гастроскопия. Ксантома желудка

Единые рекомендации в отношении желудочных ксантелазм отсутствуют. Некоторые исследователи полагают, что ксантомы не нуждается в лечении, но требуют долгосрочного эндоскопического наблюдения. Общепринятый подход заключается в устранении основного заболевания. Хирургическое удаление ксантомы не показано, поскольку при сохранении предрасполагающих факторов и травме желудка велика вероятность рецидива.

В литературе имеются сообщения об эффективном применении ингибиторов протонной помпы (ИПП) в терапии ксантомы желудка. ИПП снижают кислотность, тем самым предотвращая разрушение липидов, а также способствуют ускорению заживления слизистой оболочки. При выявлении инфекции H. Pylori проводят антихеликобактерную терапию.

Пациентам с сопутствующими метаболическими нарушениями требуется коррекция диеты с низким содержанием жиров, холестерина и быстрых углеводов. Возможно назначение гиполипидемических средств, сахароснижающей терапии. При обнаружении полипов желудка производится их эндоскопическое удаление.

Ксантомы желудка относится к бессимптомным доброкачественным поражениям ЖКТ. Однако из-за возможной связи с другими потенциально серьезными заболеваниями они должны вызывать онкологическую настороженность специалистов. При выявлении ксантомы необходим обязательный забор биоптата из очага поражения во время гастроскопии для исключения рака желудка.

Предупредить развитие ксантомы желудка можно путем профилактики и коррекции нарушений углеводного и холестеринового обмена, своевременного лечения фоновых желудочно-кишечных заболеваний.