Аневризма печеночной артерии

Поражение печеночной артерии составляет около 20% среди всех случаев аневризм висцеральных сосудов и занимает второе место по частоте встречаемости, уступая только патологиям селезеночной артерии. Общая распространенность аномалии в популяции варьирует от 0,002% до 0,4%. Сосудистая патология в основном развивается у людей старше 40 лет, причем мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Аневризмы печеночной артерии представляют серьезную проблему в ангиологии и сосудистой хирургии ввиду высокого риска спонтанного разрыва и летального исхода.

По этиологии аневризмы печеночной артерии делятся на врожденные и приобретенные, Первая категория сосудистых аномалий наблюдается крайне редко и характерна для фибромышечной дисплазии – невоспалительного поражения артерий среднего калибра. При ФМД в артериальной стенке наблюдается избыточный фиброз и разрастание гладкомышечных клеток, вследствие чего нарушается структура сосуда. Приобретенные причины аневризмы встречаются намного чаще. Основные из них:

• Атеросклероз. Отложение липидных бляшек и вторичное ремоделирование сосудистых стенок – ведущий этиологический фактор аневризм печеночной артерии. Атеросклероз нарушает эластичность сосуда и повышает его хрупкость, создавая благоприятные условия для появления патологического расширения.
• Васкулиты. Аневризматические расширения формируются при системных воспалительных заболеваниях, которые поражают артерии разного калибра. Структурное поражение сосуда ассоциировано с узелковым периартериитом, болезнью Такаясу, гигантоклеточным васкулитом.
• Инфекции. Микотические аневризмы печеночной артерии формируются при генерализованном процессе (бактериемии, сепсисе), когда возбудители проникают в сосудистую стенку. Микроорганизмы вызывают воспаление и некроз, способствуют истончению артерии.
• Травмы. Механическое повреждение при ударе, ранении или инвазивных медицинских процедурах становится причиной ложной аневризмы (псевдоаневризмы). В отличие от истинной формы заболевания, выпячивание представляет собой гематому, а его капсула состоит только из наружного слоя сосудистой стенки.
• Редкие причины. Аневризматическое поражение сосудов возможно при деструктивном панкреатите, осложнениях после трансплантации печени, врожденных аномалиях строения артерий, опухолевых процессах в гепатобилиарной и гастродуоденальной зоне.

Кровоснабжение органа обеспечивает общая печеночная артерия, которая отходит от чревного ствола. Спустя 1,2-3 см от нее отходит собственно печеночная артерия, которая подразделяется на правую и левую ветви, а затем разветвляется на небольшие междольковые сосуды. Аневризмы преимущественно возникают во внепеченочных отделах сосудистой сети и поражают начальный отдел артерии вблизи чревного ствола. Внутрипеченочные аномалии составляют не более 20% от общего числа.

Ключевым механизмом в образовании аневризмы является ослабление сосудистой стенки под действием различных повреждающих факторов. Деструкция эластических волокон и мышечного слоя результирует снижением прочности сосуда, появлением выпячиваний под давлением циркулирующей крови. Риск развития аневризмы печеночной артерии возрастает при артериальной гипертензии, наличии зон с турбулентным кровотоком.

Разрыв аневризмы печеночной артерии

Большинство аневризм печеночной артерии длительное время никак себя не проявляют и остаются недиагностированными. Крупные аневризмы вызывают неспецифические симптомы: тупые боли в правом подреберье, тошноту, чувство тяжести после еды. При сдавлении соседних анатомических структур возможны нарушения пищеварения, неустойчивость стула. В случае компрессии желчных протоков появляется желтуха, кожный зуд, обесцвечивание кала и потемнение мочи.

Разрыв аневризматического расширения клинически проявляется интенсивной болью в животе, которая сопровождается падением артериального давления, учащенным слабым пульсом, холодным потом, предобморочным состоянием. При тяжелых нарушениях гемодинамики пострадавший теряет сознание. Если аневризма печеночной артерии прорывается в желчные ходы, возникает гемобилия, для которой характерна мелена, рвота с кровью, желчная колика.

Наиболее тяжелым последствием заболевания является разрыв аневризмы печеночной артерии, который возникает у 40-43% пациентов. Он происходит спонтанно или на фоне травмы, интенсивной физической нагрузки. При деструкции сосудистой стенки развивается массивное внутреннее кровотечение, скопление крови в полости брюшины (гемоперитонеум). Состояние результирует геморрагическим шоком, который при отсутствии медицинской помощи приводит к смерти в 75% случаев.

При компрессии воротной вены у больного развивается портальная гипертензия. Она характеризуется расширением вен пищевода и желудка, асцитом, увеличением селезенки. При внутрипеченочных аневризмах нарушается кровоток в органе, в результате чего возникают зоны ишемии и некроза, признаки печеночной недостаточности. Инфицирование сосудистой стенки чревато образованием микотической аневризмы, которая имеет повышенный риск разрыва.

Поскольку большинство аневризм протекают бессимптомно, их выявляют при обследовании у врача-гастроэнтеролога или гепатолога по поводу других жалоб. Случаи разрыва сосуда требуют неотложной помощи врача-хирурга и экстренной госпитализации больного. При физикальном осмотре иногда обнаруживают систолический шум, пульсирующее образование в области печени. Для постановки точного диагноза применяется комплекс современных методов, таких как:

• УЗИ органов живота. При проведении сонографии аневризма выглядит как гипоэхогенное округлое образование, которое прилежит к печеночной артерии. С помощью допплерографии оценивают скорость и направление кровотока. УЗИ также информативно для выявления свободной жидкости в брюшной полости, которая указывает на вероятный разрыв сосуда.
• КТ органов брюшной полости. Компьютерная томография с контрастированием используется для уточнения информации, полученной во время УЗИ. Исследование показывает размеры и расположение аневризмы, позволяет оценить структуру пораженной сосудистой стенки, выявить сопутствующие патологии.
• Ангиография. Рентгенконтрастное исследование дает наиболее точную и детальную информацию о состоянии печеночной артерии, размерах и локализации сосудистого выпячивания. По данным ангиографии оценивают особенности кровотока в гепатобилиарной системе, составляют план хирургического лечения.
• Лабораторные анализы. Для определения степени кровопотери назначают клинический анализ крови. Оценку функций печени проводят по результатам печеночных проб и других показателей биохимического исследования крови. Для выявления причин аневризмы назначают липидограмму, исследования острофазовых показателей и маркеров аутоиммунных патологий.

Дифференциальная диагностика

Патологию следует отличать от артериовенозных мальформаций, синдрома Бадда-Киари, аневризм других артерий брюшной полости: селезеночной, почечной, верхней и нижней брыжеечной. При наличии хронического болевого и диспепсического синдрома состояние дифференцируют с опухолями печени и желчных протоков, истинными и паразитарными кистами, абсцессами печени, желчнокаменной болезнью.

КТ ОБП. Аневризма печеночной артерии (стрелка)

Поскольку заболевание сопровождается высокой вероятностью спонтанного разрыва сосуда и развития жизнеугрожающего кровотечения, оно требует обязательного хирургического вмешательства. Лечение рекомендуется для всех пациентов, независимо от размеров образования и наличия клинических признаков. В современной сосудистой хирургии для ликвидации аневризматических расширений применяются две основные тактики:

• Интервенционная хирургия. Малоинвазивные эндоваскулярные операции проводят при небольших выпячиваниях внутри- или внепеченочной локализации. Для ликвидации дефекта используют эмболизацию пораженной области, стентирование артерии для выключения аневризмы из общей системы кровотока.
• Открытые операции. Классическое хирургическое вмешательство выполняют при разрыве аневризматического мешка, диаметре аневризмы свыше 2 см, невозможности эндоваскулярного доступа. Операция предполагает различные виды пластики и реконструкции поврежденного сосуда для восстановления нормального кровотока.

Без своевременной терапии аневризмы печеночной артерии являются потенциально смертельным заболеванием. При ранней диагностике и плановой операции удается восстановить структуру сосуда и предотвратить осложнения, поэтому для таких пациентов прогноз благоприятный. Специфические меры профилактики отсутствуют. Общие рекомендации включают контроль липидного обмена, терапию системных воспалительных процессов, устранение других факторов риска.