Гамартома печени

Заболевание было впервые описано американским патологом Х.А. Эдмондсоном в 1956 году и получило название «мезенхимальная гамартома». Патология в 85% случаев манифестирует у детей до 3-летнего возраста, причем мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Она составляет 5-8% всех опухолей печени у детей. У взрослых людей болезнь встречается редко – в современной гепатологии и онкологии описано всего несколько десятков случаев. Актуальность гамартомы печени обусловлена ее способностью быстро расти и достигать больших размеров, а также риском малигнизации.

Этиологические факторы развития гамартомы печени точно не установлены. Предполагается, что новообразование связано с мутациями DICER1 и аномалиями генов 19-й хромосомы. Они кодируют образование микроРНК – мелких белковых молекул, которые регулируют экспрессию других генов и контролируют процессы клеточного деления. При нарушении структуры микроРНК возможен бесконтрольный рост и дифференцировка клеток, что приводит к образованию опухоли.

Среди современных ученых преобладает эмбриональная теория развития заболевания. Согласно ей, гамартома печени образуется при нарушениях формирования дуктальной пластины – островка клеток, которые в норме дают начало желчным протокам. Такая патология развивается на ранних сроках гестации. Формированию опухолевого очага способствует снижение кровотока, которое вызывает локальную ишемию и субатрофию печеночного зачатка.

Патологическая пролиферация клеток гамартомы печени происходит в антенатальном периоде развития. Опухолевидное образование состоит из двух основных компонентов. Первый из них – эпителиальный, который представлен видоизмененными клетками желчных протоков. Они выстилают поверхность многочисленных мелких кист и способны продуцировать жидкий секрет. Эпителий экспрессирует специфические цитокератины – структурные белки, которые входят в состав цитоскелета.

Второй компонент ­– мезенхимальный, который образует строму опухоли. Он состоит из фибробластов, коллагеновых и эластиновых волокон. В мезенхиме зачастую определяются лимфатические и кровеносные сосуды, очаги экстрамедуллярного кроветворения. В опухолевой паренхиме возможны нормальные или морфологически измененные гепатоциты. При этом в гамартоме печени отсутствуют патологические митозы и признаки инвазивного роста, что отличает ее от онкопатологии.

Пальпация живота при гамартоме печени

Основные клинические проявления обусловлены «масс-эффектом» – постоянным ростом новообразования и сдавлением соседних анатомических структур в брюшной полости. При гамартоме печени возникает вздутие и асимметрия живота, ощущение тяжести и распирания, хронические запоры вследствие компрессии кишечника. При пальпации в правом подреберье определяют выступающий на 3-5 см нижний край печени и плотное новообразование, имеющее упругую однородную консистенцию.

Гамартомы сопровождаются тошнотой и рвотой, снижением аппетита, нарушениями пищеварения. Вследствие этого дети медленно набирают вес, а взрослые пациенты худеют. Изредка патология вызывает лихорадку и общее недомогание. Поскольку увеличенная печень давит на диафрагму и уменьшает объем грудной полости, у больных начинается одышка, хронический кашель, признаки дыхательной недостаточности по рестриктивному типу.

Заболевание наиболее опасно для младенцев первого года жизни. У них зачастую наблюдается быстрый рост гамартомы печени, который приводит к обструктивной холангиопатии, респираторному дистресс-синдрому. Изредка развивается легочная гипертензия, сердечная недостаточность, тромбоцитопения. У детей старше 1 года болезнь осложняется механической желтухой, кишечной непроходимостью, диссеминированной коагулопатией.

Некоторые гамартомы достигают гигантских размеров – до 20-30 см в диаметре и весят до 3 кг. Такие новообразования не только сдавливают все окружающие органы (почки, кишечник, желудок, легкие), но и намного сложнее поддаются хирургическому лечению. Крайне редкое, но опасное осложнение печеночной гамартомы – малигнизация. Злокачественное перерождение клеток более характерно для детей старшего возраста и взрослых.

Пациенту с признаками патологии печени требуется консультация гепатолога и онколога. При физикальном осмотре определяют гепатомегалию и наличие объемного образования в правом верхнем квадранте живота. Также оценивают нутритивный статус, наличие желтухи и других осложнений. Для постановки диагноза гамартомы печени потребуется комплексное лабораторно-инструментальное обследование, в программу которого входят:

• УЗИ печени. Мезенхимальная гамартома выглядит как округлое кистозное образование, которое имеет многочисленные внутренние перегородки. При ультразвуковом исследовании обнаруживается неоднородная эхогенность, наличие мелкодисперсной взвеси и пристеночных эхогенных включений. Визуальная картина имеет большую вариативность в зависимости от структуры новообразования.
• КТ печени. Лучевая диагностика – уточняющий метод, который показывает точные размеры, локализацию и взаимосвязь опухоли с окружающими тканями. Основу новообразования составляют участки пониженной плотности со слабой васкуляризацией, но перегородки и периферические отделы гамартомы усиленно накапливают контрастный препарат.
• МРТ печени. Магнитно-резонансная томография – безопасный способ визуализации, не требующий лучевой нагрузки, который зачастую применяется в детской онкологии и гепатологии. В Т1-режиме опухолевые ткани дают низкоинтенсивный сигнал, в Т2-режиме – сигналы разной интенсивности. Исследование дополняют МР-ангиографией для оценки особенностей кровотока и планирования операции.
• Гистологический анализ. Тонкоигольная аспирационная биопсия показывает низкую информативность, поэтому в основном для исследования используют послеоперационный материал. При микроскопии определяют неоднородную ткань, которая состоит из эпителиального и стромального компонента, жидкостных включений, множественных полостей.
• Анализы крови. Для гамартомы печени характерно умеренное повышение уровня альфа-фетопротеина. Другие онкомаркеры находятся в пределах нормы. В биохимическом анализе крови возможно увеличение активности трансаминаз и концентрации билирубина, что указывает на снижение функций гепатобилиарной системы. Для исследования системы крови проводят гемограмму и коагулограмму.

Дифференциальная диагностика

Гамартому печени дифференцируют с другими доброкачественными образованиями: гемангиомой, узелковой гиперплазией, аденомой, врожденной кистой. Необходимо исключить злокачественные опухоли: гепатобластому, гепатоцеллюлярную карциному, недифференцированную эмбриональную саркому, ангиосаркому. При выраженных симптомах интоксикации проводят дифференциальную диагностику с паразитарными инвазиями: эхинококкозом, альвеококкозом, амебным абсцессом.

Мезенхимальная гамартома печени (КТ брюшной полости, макропрепарат, микроскопия)

Врачебная тактика определяется размерами образования и наличием клинических проявлений. При мелких гамартомах, которые медленно растут или имеют стабильные размеры, возможен выжидательный подход. Пациенту назначают регулярные осмотры у врача и проведение эхосонографии для контроля состояния печеночной паренхимы. В остальных случаях потребуется активное лечение. В практической хирургии и гепатологии применяют такие методики:

• Чрескожное дренирование. Малоинвазивная манипуляция позволяет удалить избыток жидкости из гамартомы, уменьшить ее объем и минимизировать субъективные симптомы. Дренирование возможно только при низкой вязкости жидкого содержимого и поверхностном расположении новообразования.
• Удаление гамартомы печени. Хирургическое вмешательство – оптимальный метод лечения. Во время операции опухоль полностью иссекают в пределах здоровых тканей, чтобы предотвратить рецидивы или малигнизацию. При крупных гамартомах возможна энуклеация или частичная резекция тканей.
• Химиотерапия. Известны случаи уменьшения размеров опухоли после курса лечения цитостатическими препаратами (алкилирующего типа) в комбинации с глюкокортикостероидами. Однако такой подход требует дальнейшего изучения и пока не применяется в рутинной практике.

Гамартома имеет доброкачественную природу, подлежит успешному хирургическому лечению и отличается низким риском рецидивов. При своевременной постановке диагноза прогноз благоприятный для всех пациентов. При гигантских новообразованиях и/или наличии признаков малигнизации прогноз определяется индивидуально. Ввиду врожденного характера опухоли и неуточненного этиопатогенеза эффективные меры профилактики пока не разработаны.