Гепатопульмональный синдром

Гепатопульмональный синдром (ГПС) — типичное осложнение терминальной стадии печеночных заболеваний, которое в современной гепатологии встречается, по разным данным, у 4-47% пациентов. Большой разбег в статистических данных обусловлен отсутствием четких диагностических критериев и сложностью раннего выявления ГПС, поскольку его симптомы накладываются на проявления основной патологии. Впервые патогенетическая связь между поражениями легких и печени замечена в 1884 году доктором М. Флюкигером, а спустя 100 лет ученые Т.С. Кеннеди и Р.Дж. Кнудсон подробно описали признаки синдрома.

Гепатопульмональный синдром возникает у 4-19% больных, страдающих циррозом печени, и у 15-20% людей, которые ожидают очереди на трансплантацию органа. Иногда патология развивается при нелеченых хронических гепатитах, осложненном течении желчнокаменной болезни. К редким причинам относят портальную гипертензию без цирроза — при тромбозе воротной вены, синдроме Бадда-Киари, врожденном печеночном фиброзе. Корреляция между тяжестью состояния и риском гепатопульмонального синдрома не прослеживается.

Морфологическим субстратом гепатопульмональных нарушений является прекапиллярно-капиллярная дилатация (функциональное шунтирование). При этом в легких раскрываются уже имеющиеся артериовенозные шунты и расширяется микроциркуляторное русло («плевральные спидеры»). Кроме того, у пациентов увеличивается количество артериовенозных шунтов, что связано с прогрессированием портальной гипертензии.

Центральную роль в патогенезе гепатопульмонального синдрома играет увеличение синтеза оксида азота — вещества с выраженными вазодилатирующими свойствами. Также в механизме развития болезни важное значение имеют фактор некроза опухолей, бактериальные липополисахариды, эндотелин-1. Эти вещества усиливают выработку окиси азота, способствуют накоплению в крови карбоксигемоглобина и нарушают диффузию газов в легких.

Результатом микро- и макроизменений в легочной паренхиме становится уменьшение эффективной легочной вентиляции, что проявляется выраженной артериальной гипоксемией. Из-за более низкого насыщения кислородом крови активизируется дыхательный центр, что вызывает тахипноэ и другие нарушения. Когда компенсаторные механизмы не справляются с возрастающей гипоксемией, у больных нарастает дыхательная недостаточность.

Основной признак ГПС — выраженная одышка в покое и при физической нагрузке. Ее отличительной чертой является платипноэ — резкое усугубление симптоматики при переходе из горизонтального в вертикальное положение, что вызвано снижением парциального напряжения кислорода в крови. По этой причине больные с гепатопульмональными нарушениями не переносят даже легкую физическую нагрузку, и их качество жизни значительно снижено.

Длительно существующий гепатопульмональный синдром сопровождается признаками дыхательной недостаточности: синюшностью кожи носогубного треугольника и кончиков пальцев, деформацией дистальных фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», а ногтей — по типу «часовых стекол». На коже резко увеличивается число сосудистых «звездочек», что является признаком системного расширения сосудов.

При заболевании прогрессирующе ухудшается оксигенация крови, возникает ишемия всех внутренних органов, которая усугубляет явления портальной гипертензии. Гепатопульмональный синдром зачастую заканчивается смертью пациента от дыхательных нарушений и терминальной стадии печеночной недостаточности. Средняя продолжительность жизни больных при сочетании печеночного цирроза с ГПС — 10,6 месяцев, тогда как пациенты без этого синдрома живут до 40,8 месяцев.

При первичной диагностике больного с хроническим печеночным заболеванием и жалобами на одышку пульмонолог выполняет пульсоксиметрию. В случае перепадов pO₂ на 3-10 мм рт. ст. при изменении горизонтального положения тела на вертикальное врач может заподозрить гепатопульмональный синдром. Для верификации диагноза назначаются следующие методы исследования:

• Трансторакальная контрастная эхокардиография. «Золотой стандарт» используется для выявления внутрилегочного шунтирования. Пациенту вводят контраст, образующий микропузырьки в сосудах. При визуализации этих пузырьков в левых камерах сердца диагноз подтверждается, поскольку в физиологических условиях они не могут проходить через легочные капилляры малого диаметра.
• Радиоизотопное сканирование. Чтобы подтвердить вазодилатацию, в кровеносное русло вводятся крупные частицы альбумина, которые в норме не проникают через узкие капилляры легких. При интенсивном артериовенозном шунтировании до 60% меченных изотопом частиц проходят через легочную ткань и накапливаются во внутренних органах.
• Ангиопульмонография. При тяжелой гипоксемии в качестве подготовки к инвазивному лечению проводится рентгеноконтрастная визуализация артериовенозных шунтов в легких. Во время исследования врач изучает состояние сосудистой сети, оценивает размеры крупных легочных артерий и периферических мелких сосудов.
• Анализ газового состава крови. Гепатопульмональный синдром диагностируют при уменьшении диффузии оксида углерода в легких менее 80% и снижении насыщения крови кислородом менее 92%. Для подтверждения диагноза рекомендована функциональная проба с чистым кислородом: при внутрилегочном шунтировании pO2 составляет менее 70 мм Hg.

Консервативная терапия

Медикаментозные методы лечения ограничены. Больным рекомендуют препараты для стабилизации состояния и коррекции основного заболевания, а также применяют антагонисты вазодилататоров, чтобы замедлить прогрессирование гепатопульмонального синдрома. Врачи используют аэрозольную форму L-NAME и антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, однако они дают только временное улучшение.

В клинической практике для уменьшения симптоматики дыхательной недостаточности пациентам проводят респираторную поддержку — интраназальные ингаляции увлажненного кислорода. Метод эффективен на начальной стадии ГПС, однако при системной вазодилатации он не дает должного эффекта. В экспериментальных исследованиях показана эффективность совместного назначения кислородотерапии и блокаторов фактора некроза опухолей, которые улучшают легочной газообмен.

Хирургическое лечение

При умеренной степени дыхательных расстройств показана селективная эмболизация крупных артериовенозных шунтов. Вмешательство выполняется для коррекции симптоматики и улучшения качества жизни пациентов. Единственным радикальным методом лечения является ортотопическая пересадка печени или комплексов печень-легкие, печень-легкие-сердце. У 85% больных в течение года после трасплантации органов гепатопульмональный синдром исчезает.

Гепатопульмональный синдром — неблагоприятное состояние, вызывающее смерть 62-84% пациентов, которым не была проведена печеночная трансплантация, в первый год после постановки диагноза. После пересадки органов прогноз улучшается, однако до 15% больных продолжают страдать от симптомов гепатопульмонального синдрома в посттрансплантационном периоде. Профилактика состояния заключается в ранней диагностике и лечении болезней печени, предупреждении цирроза и портальной гипертензии.