Флегмона грыжевого мешка

Распространенность грыж передней брюшной стенки составляет 3-4% среди взрослого населения. Чаще всего встречаются паховые, бедренные, пупочные, вентральные грыжи. При отсутствии своевременного лечения около 20% из них осложняются ущемлением и некрозом органов, которые сдавливаются в области грыжевых ворот. У 2,5% таких пациентов развивается одно из наиболее опасных и сложных в лечении хирургических осложнений – флегмона грыжевого мешка. Основные факторы риска: позднее обращение к врачу, затягивание сроков проведения операции при ущемленной грыже.

Флегмона грыжевого мешка формируется при ущемленной грыже. В 64-68% случаев сдавливается петля тонкой кишки, в 16-20% случаев – сальник, в 6-8% – толстая кишка. У 4-5% больных наблюдается сочетанное ущемление органов, в основном тонкой кишки и большого сальника. Непосредственной причиной гнойного воспаления выступают микроорганизмы, которые проникают из просвета кишечника: энтерококки, стафилококки, кишечная палочка, анаэробные бактерии.

Чем больше времени проходит с момента ущемления, тем выше риск развития флегмоны. Без лечения в тканях развивается некроз и гангрена, что способствует вовлечению стенки грыжевого мешка патологический процесс. Вероятность появления гнойника возрастает у пациентов с иммуносупрессией, пожилых и ослабленных больных. Зачастую гнойные осложнения формируются при рихтеровском ущемлении, которое может длительное время оставаться незамеченным.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая стерильная полость, которая содержит органы с нарушенным кровоснабжением. Быстро нарастает венозный стаз, ишемия, отек кишечной стенки, который сопровождается повышением ее проницаемости. Сначала в полость пропотевает плазма и форменные элементы крови ­– образуется грыжевая вода. Когда омертвевшая стенка кишки перестает быть барьером для микробной флоры, в экссудат попадают бактерии.

После проникновения гноеродных микроорганизмов выпот приобретает гнойный характер – развивается флегмона грыжевого мешка. Она сопровождается некрозом и деструкцией тканей, которые составляют стенки грыжевой полости. При этом возникают ярко выраженные местные признаки воспаления. Поскольку при ущемлении содержимое грыжи не выходит в свободную брюшную полость, в первые дни после развития болезни гнойник ограничен пораженными тканями.

Ущемленная пупочная грыжа, осложненная флегмоной

Гнойное воспаление возникает на 2-5 день после ущемления грыжи, если больной вовремя не обратился за помощью. Общие признаки флегмоны грыжевого мешка соответствуют симптомам ущемления: сильные боли в животе, многократная рвота, задержка стула и газов вследствие кишечной непроходимости. При частичном пристеночном сдавлении кишки клинические проявления менее выражены и ограничиваются умеренными болями в животе, метеоризмом, нарушениями стула.

На развитие флегмоны грыжевого мешка указывают местные воспалительные проявления. Кожа над грыжей становится красной и горячей на ощупь, в этой зоне возникают сильные боли, усиливающиеся при прикосновениях. Во время пальпации удается обнаружить симптом флюктуации. Гнойно-воспалительный процесс сказывается на общем состоянии: у больного повышается температура тела, возникает озноб и слабость, наблюдается учащенное дыхание и сердцебиение.

При флегмоне грыжевого мешка возможно тотальное расплавление тканей, после чего экссудат выходит в брюшную полость. При этом развивается разлитой перитонит с уровнем смертности от 10% до 65%, который определяется своевременностью лечения, общим состоянием здоровья. При неблагоприятных условиях есть вероятность попадания микроорганизмов в кровоток с развитием сепсиса, септицемии и септического шока. В этой ситуации риск летального исхода составляет 30-40%.

Признаки флегмоны грыжевого мешка служат показанием к неотложной консультации врача-хирурга и экстренной госпитализации в стационар. При осмотре уточняют время появления и динамику симптомов, определяют местные проявления воспаления, проверяют признаки ущемления грыжи и нарушения кишечной проходимости. Для уточнения диагноза и подготовки к оперативному лечению проводятся следующие диагностические процедуры:

• Ультразвуковое исследование. УЗИ мягких тканей живота показывает наличие грыжевого выпячивания, его содержимое, признаки воспалительно-деструктивных процессов. При обзорной эхосонографии брюшной полости можно обнаружить свободную жидкость – признак перитонита.
• Рентгенография брюшной полости. На рентгенограммах определяются признаки кишечной непроходимости – раздутые петли кишечника, в которых видны чаши Клойбера с горизонтальным уровнем жидкости. Определить флегмону при лучевой диагностике не представляется возможным.
• Лабораторные анализы. По результатам гемограммы выявляют высокий лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При биохимическом исследовании крови обнаруживают гипопротеинемию, гипонатриемию, повышение уровня прокальцитонина.

Дифференциальная диагностика

При значительных сроках, прошедших с момента ущемления, и местных воспалительных изменениях, диагноз не вызывает затруднений. Нетипичные случаи флегмоны грыжевого мешка дифференцируют с аппендицитом, аппендикулярным инфильтратом, паховым лимфаденитом. У женщин нужно исключить разрыв и перекрут кисты яичника, внематочную беременность. При послеоперационных грыжах дифференциальная диагностика проводится с серомой.

Консультация хирурга

Хирургическое лечение

Всем больным необходима экстренная операция по жизненным показаниям, которая должна быть выполнена в первые 2 часа после поступления в стационар. Абсолютные противопоказания к хирургическому вмешательству отсутствуют. При сопутствующих патологиях и общем тяжелом состоянии пациента потребуется короткая предоперационная подготовка, которая направлена на стабилизацию жизненно важных функций.

При флегмоне грыжевого мешка показано двухэтапное хирургическое вмешательство. Задача первого этапа – удалить гнойный экссудат и некротизированные ткани, достичь санации брюшной полости, предупредить развитие жизнеугрожающих осложнений. Резекция некротизированной кишки сопровождается одномоментным наложением анастомозов, а в тех случаях, когда есть риск расхождения швов, она завершается выведением временной стомы.

Пластика грыжевых ворот и установка сетчатого трансплантата для профилактики рецидива выполняется на втором этапе лечения. Отказ от герниопластики при экстренной операции объясняется тяжелым состоянием больного, высокой вероятностью послеоперационных осложнений. У пациентов с установленной стомой при повторном оперативном вмешательстве восстанавливается непрерывность кишечной трубки с помощью анастомоза.

Консервативная терапия

В послеоперационном периоде назначается медикаментозное лечение, которое соответствует тяжести состояния больного. Стандартная терапевтическая схема включает антибиотики для профилактики гнойных осложнений, анальгетики для купирования болевого синдрома, инфузионные растворы для детоксикации и восстановления водно-электролитного баланса. В первые дни после операции показано зондовое питание, после чего пациента постепенно переводят на обычный рацион.

Флегмоны грыжевого мешка сопровождаются высоким риском дооперационных и послеоперационных осложнений. Прогноз определяется своевременностью и точностью выполнения хирургического вмешательства, состоянием иммунитета, размерами дефекта мягких тканей на брюшной стенке. Профилактика заключается в избегании факторов, которые провоцируют появление грыж, и проведении плановой герниопластики грыжевых выпячиваний до развития осложнений.