Инфицированный панкреонекроз (Гнойный деструктивный панкреатит)

Инфицированный панкреонекроз (ИП, гнойный деструктивный панкреатит) – вторичное инфицирование некротически измененных тканей поджелудочной железы. Как отдельный нозологический вариант острого панкреатита ИП выделен в 1992 г. на международной конференции по панкреатологии в Атланте. Частота развития инфицированного панкреонекроза при деструктивной форме панкреатита составляет от 25-40% до 70%. Большую часть пациентов (70%) составляют молодые трудоспособные люди в возрасте 30-50 лет, преимущественно мужчины. Инфекционные осложнения остаются одним из значимых факторов неблагоприятного исхода панкреонекроза.

Инфицирование зон панкреонекроза обычно происходит на третьей-четвертой неделе после развития асептического деструктивного панкреатита. Нагноение некротически измененной ПЖ чаще всего связывают с транслокацией микроорганизмов из толстого и тонкого кишечника, желчных протоков в парапанкреатическую область. Реже имеет место экзогенное инфицирование при выполнении медицинских манипуляций.

Бактериальная контаминация ПЖ может реализовываться различными путями: гематогенным и лимфогенным (через кровь и лимфу), трансперитонеальным (через перитонеальный экссудат), трансмуральным (через стенку органа), посредством рефлюкса микроорганизмов в вирсунгов проток.

В большинстве случаев (>60%) инфицированный панкреонекроз вызывается полимикробными ассоциациями, реже – изолированной грамположительной (около 30%) или грамотрицательной (9%) флорой. Наиболее часто выявляемыми возбудителями выступают кишечная палочка (30%), метициллин-чувствительные и метициллин-резистентные штаммы стафилококка (24%).

В числе других микробных ассоциантов ИП – ацинетобактерии, клебсиеллы, синегнойная палочка и др. Грибковая инфекция выявляется у 20% больных. Значительная часть бактериальных штаммов демонстрирует мультирезистентность к антибактериальным препаратам, что представляет серьезную проблему при подборе лечения.

Факторы риска

Риск возникновения инфицированного панкреонекроза увеличивается при наличии следующих условий:

• большая зона панкреатического некроза (>50%);
• выраженная иммуносупрессия;
• абдоминальный компартмент-синдром;
• проведение инвазивных манипуляций (чрескожной пункции, дренирования) или операции на ОБП;
• воспалительные процессы в органах ЖКТ (энтерит, колит, холангит, калькулезный холецистит);
• дисбактериоз кишечника.

Острое воспаление ПЖ индуцирует высвобождение протеолитических ферментов, что приводит отмиранию панкреатических тканей и образованию зон панкреонекроза. Очаги панкреонекроза первоначально стерильны. Однако возникающий при ПН синдром системного воспалительного ответа запускает компенсаторную противовоспалительную реакцию, выражающуюся в деактивации иммунной системы, что облегчает проникновение патогенных микроорганизмов в некротизированные участки и окружающие ткани ПЖ.

В патогенезе инфицированного панкреонекроза важная роль принадлежит повышению внутрибрюшного давления, обусловленному экссудацией в брюшную полость и забрюшинное пространство, инфузионной терапией и другими факторами. Интраабдоминальная гипертензия сопровождается нарушением перфузии ПЖ и других органов ЖКТ, усугублением эндогенной интоксикации. Ишемия способствует дисфункции интестинального барьера, увеличению проницаемости кишечника, что создает условия для транслокации энтеральной микрофлоры и токсинов.

Морфологической особенностью инфицированного панкреонекроза является формирование микроабсцессов на фоне стерильных очагов некроза. Нагноение асептических участков происходит поэтапно, что обусловливает длительное течение септического процесса. Очаги деструкции и гнойного расплавления ткани ПЖ окружены зоной воспалительной инфильтрации, распространяющейся на расположенные рядом кровеносные сосуды, желудок, 12-перстную и ободочную кишку, желчные протоки, печень, селезенку.

Инфицированный панкреонекроз

ИП манифестирует в сроки от 3 суток до 8 недель, но чаще диагностируется на 3-4-й неделе от начала течения острого панкреатита. Для инфицированной формы панкреонекроза характерна клиническая триада Мондора, включающая в себя опоясывающую боль, многократную рвоту пищей, вздутие живота. Отмечаются гемодинамические нарушения, которые выражаются в развитии артериальной гипотензии, тахикардии.

Основным симптомом, позволяющим отличить интерстициальный и асептический деструктивный панкреатит от инфицированного панкреонекроза служит гектическая лихорадка с суточными колебаниями температуры тела в 2-3°С и более, озноб, выраженный интоксикационный синдром. На высоте гипертермии может возникать бред. Состояние пациентов с инфицированным панкреонекрозом в большинстве случаев оценивается как тяжелое и крайне тяжелое, требующее госпитализации в отделение ОРИТ.

Инфицированный панкреонекроз может трансформироваться в другие локализованные формы панкреатической инфекции: панкреатогенный абсцесс, инфицированную ложную кисту ПЖ, панкреатогенную флегмону. Возможно гнойное расплавление мягких тканей брюшной и грудной стенки. При дальнейшем прогрессировании инфекции развивается разлитой гнойный перитонит, абдоминальный сепсис.

Вовлечение соседних органов сопровождается реактивным плевритом, некрозом ободочной кишки, некротическим мезоколитом. Нередко возникают перфоративные осложнения с образованием свищей (панкреатического, желудочного, тонко- или толстокишечного), аррозивные кровотечения. Гибель пациентов наступает от явлений септического шока и синдрома полиорганной дисфункции (дыхательной, почечной, сердечно-сосудистой недостаточности).

Диагноз инфицированного панкреонекроза устанавливается врачом-хирургом на основании данных клинического, лабораторного и инструментального обследования:

• Исследование лабораторных маркеров. В ОАК отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, анемия. При БАК выявляется многократное повышение уровня панкреатических ферментов (ɑ-амилаза, липаза), показателей азотистого обмена (мочевина, креатинин), печеночных проб (билирубин, аминотрансферазы), маркеров воспаления (прокальцитонин, СРБ).
• УЗИ поджелудочной железы. Выявляет увеличение размеров и неровности контуров ПЖ, неоднородность паренхимы. Признаком ифицирования панкреонекроза по данным сонографии служит наличие в структуре инфильтрата множественных мелких эхонегативных включений, имеющих нечеткие контуры и склонных к слиянию. Дополнительно может потребоваться УЗИ ОБП и забрюшинного пространства, плевральных полостей.
• Контрастная МСКТ. Мультиспиральная КТ брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием дает информацию о локализации и распространенности зон панкреодеструкции в паренхиме ПЖ. КТ позволяет обнаружить инфильтраты, секвестры, жидкостные образования, поражение парапанкреатической и забрюшинной клетчатки. Наличие пузырьков газа в парапанкреатической клетчатке считается основным маркером инфекционного процесса.
• Тонкоигольная пункция. Выполняется под эхоскопическим контролем. Позволяет получить аспират для проведения бактериологического посева и идентификации возбудителей инфицированного панкреонекроза.
• Эндоскопические исследования. Играют второстепенную роль, позволяют обнаружить косвенные признаки панкреатической деструкции, провести дифдиагностику. Включают эзофагогастродуоденоскопию, ЭРХПГ, лечебно-диагностическую видеолапароскопию.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на инфицированный панкреонекроз необходимо исключить другие формы острого панкреатита: отечную, деструктивную асептическую. Также требуется проведение дифдиагностики с острыми хирургическими заболеваниями ОБП: кишечной непроходимостью, острым холециститом, аппендицитом, перитонитом, прободной язвой желудка и 12-перстной кишки, мезентериальным тромбозом и др.

УЗИ поджелудочной железы при панкреонекрозе

Консервативная терапия

Всем пациентам с ИП проводится базисная терапия острого панкреатита, включающая в себя:

• исключение энтерального питания для создания функционального покоя ПЖ;
• декомпрессию проксимальных отделов ЖКТ путем установки назогастрального зонда;
• рациональное обезболивание (ненаркотичекие и наркотические анальгетики, спазмолитики, эпидуральная блокада);
• внутривенную инфузионную терапию (дезинтоксикация, парентеральное питание, коррекция гиповолемии, микроциркуляторных нарушений, витальных функций);
• антиферментную и противосекреторную терапию (ингибиторы протеаз, препараты соматостатина и его синтетических аналогов).

До получения антибиотикограммы назначается эмпирическая противомикробная терапия карбапенемами, комбинацией фторхинолонов с цефалоспоринами III-IV поколений и производными 5-нитроимидазола. После получения результатов микробиологического анализа проводится коррекция антибиотикотерапии с учетом чувствительности выделенной микрофлоры. При необходимости интенсивная терапия инфицированного панкреонекроза дополняется экстракорпоральной гемокоррекцией – сеансами плазмафереза.

Хирургическое лечение

Хирургическая тактика является основной в лечении инфицированного панкреонекроза. Все применяемые методы делятся на две большие группы:

• Закрытые. Включают чрескожные пункционнно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ или КТ. Используются при выявлении ограниченных жидкостных скоплений (инфицированной псевдокисты, абсцесса). Заключаются в установке дренажа большого диаметра, активном промывании гнойных полостей и перипанкреатической клетчатки антисептиками, выполнении чресфистульной секвестрэктомии.
• Традиционные. Производятся при неэффективности закрытых вмешательств, наличии инфицированного некроза или жидкостных скоплений с секвестрами. Предполагают выполнение некрсеквестрэктомии, дренирования брюшной полости или забрюшинной клетчатки, оментобурсостомии с помощью эндовидеохирургического доступа, лапаротомии, люмботомии. При инфицированном панекреонекрозе нередко приходится прибегать к выполнению этапных некрсеквестрэктомий.

Гнойный некротизирующий панкреатит является крайне тяжелой формой острого панкреатита, требующей проведения интенсивной консервативной терапии, а также активной хирургической тактики. Летальность от осложнений инфицированного панкреонекроза составляет от 40 до 85%.

Выявление пациентов с высоким риском инфицирования и предупреждение септических осложнений, тщательный динамический ультразвуковой и лабораторный контроль на всех этапах лечения острого панкреатита является залогом профилактики инфицированного панкреонекроза. Выбор адекватной хирургической тактики, проведение поэтапных дренирующих вмешательств позволяет снизить летальность.