Кишечные камни (Кишечнокаменная болезнь)

Кишечнокаменная болезнь – редкое заболевание, частота которого не превышает 0,04% среди всех пациентов, поступающих в хирургическое отделение. Несмотря на низкую распространенность, патология представляет серьезную проблему в колопроктологии, поскольку зачастую диагностируется на поздней стадии и способна вызывать жизнеугрожающие осложнения. Кишечные камни преимущественно развиваются у пожилых пациентов ввиду физиологических изменений в пищеварительных процессах, а также у детей, склонных к поеданию несъедобных субстратов.

Основным фактором появления кишечных камней называют нарушения моторики ЖКТ и хронические запоры. Они создают предпосылки для уплотнения и фрагментации каловых масс, формирования конкрементов каменистой плотности. Состояние возникает при возрастной гипотонии кишечника, долихосигме и болезни Гиршпрунга, травмах спинного или головного мозга, необходимости соблюдать длительный постельный режим. Другие причины кишечных камней:

• Пищевые привычки. Конкременты возникают при регулярном употреблении неудобоваримых продуктов: подсолнечных и тыквенных семечек, винограда с косточками, запеченного картофеля с кожурой. Частицы продуктов скапливаются в кишечнике, при наличии прочих неблагоприятных факторов становятся основной для образования камня.
• Психические расстройства. Кишечные камни зачастую формируются у людей, страдающих от пикацизма – тяги к поеданию несъедобных веществ: глины, мела, песка, собственных волос. Также возможно употребление в пищу сырой крупы, теста, фарша. Помимо психических заболеваний, патология встречается при железодефицитной анемии и во время беременности.
• Прием лекарств. Кишечнокаменная болезнь иногда возникает у пациентов, которые длительное время лечатся антацидами, принимают магнезию, пероральные препараты железа. Неорганические соли накапливаются в ЖКТ и становятся основой для образования камней. Иногда конкремент формируется после рентгенконтрастного исследования, требующего приема сульфата бария.

В отдельную группу выделяют так называемые ложные кишечные камни. К ним относят конкременты, которые формируются в других органах, после чего попадают в кишечник. Такая проблема возможна при желчнокаменной болезни и формировании камней в поджелудочной железе, поскольку твердые фрагменты способны переместиться в тонкую кишку через естественные протоки. Изредка при образовании свищевых ходов в ЖКТ могут проникать конкременты из почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Формирование кишечного камня начинается с твердого ядра, которое представлено инородным предметом, сухим фрагментом кала или ложным копролитом. К нему начинают прикрепляться частично переваренные пищевые волокна, каловые массы, неорганические соли. По химическому составу выделяют две группы конкрементов: энтеролиты, в состав которых обязательно входит минеральный компонент, и копролиты – очень плотные каловые массы без дополнительных включений.

Энтеролиты и копролиты по плотности напоминают природный камень. На распиле они состоят из концентрических слоев, которые отражают этапность формирования конкремента. Химический состав копролитов однообразен, а энтеролиты содержат различные неорганические включения: кальцификаты, соли магния, алюминия и железа, сульфат бария. В редких случаях образуются восковые камни, которые содержат непереваренные твердые жиры.

Кишечные камни оказывают комплексное негативное влияние на организм. Во-первых, они создают механическое препятствие для продвижения химуса и нарушают перистальтику ЖКТ, из-за чего проблема запоров усугубляется. Во-вторых, на фоне постоянного дискомфорта в животе пациенты ограничивают себя в количестве и разнообразии пищи, поэтому есть риск развития белково-энергетической недостаточности, полигиповитаминоза.

Тяжесть и боль в животе

Конкременты мелкого и среднего размера не вызывают клинических проявлений. Формирование крупного копролита или энтеролита занимает несколько лет, и в течение всего периода человек не догадывается о наличии проблемы. При этом у пациента могут быть запоры, которые вызваны другой патологией и выступают предрасполагающим фактором для камнеобразования. Также возможны сопутствующие симптомы неврологического, психического расстройства.

Когда кишечный камень достигает большого размера, самочувствие пациентов ухудшается. Главная проблема заключается в перекрытии значительной части просвета кишечника, в результате чего нарушается пищеварение и продвижение каловых масс. Возникают жалобы на периодические или постоянные боли в животе, которые усиливаются после приема пищи. Также беспокоит метеоризм, длительные запоры, ощущение тяжести и распирания в животе.

У многих больных первым симптомом копролитов и энтеролитов выступает острая кишечная непроходимость (ОКН), возникающая при полном перекрытии просвета пищеварительного канала. При ОКН наблюдаются сильные боли в животе, многократная рвота содержимым желудка с примесями желчи, а затем – тонкокишечным содержимым. Состояние сопровождается задержкой стула и газов. При пальпации живота возникает урчание и удается прощупать раздутые кишечные петли.

Большинство копролитов и энтеролитов прирастают к стенке кишечника и при длительном существовании вызывают пролежни – некроз тканей, который приводит к перфорации толстой кишки. Каловое содержимое выходит в полость брюшины, вызывая тяжелый разлитой перитонит. В такой ситуации риск летального исхода составляет около 30%. При несквозном повреждении кишечной стенки возникают кровотечения из ЖКТ, которые чаще всего проявляются во время дефекации.

Отдельно следует упомянуть об аппендикулярных камнях – копролитах, которые попадают в червеобразный отросток, постепенно пропитываются минеральными солями и желчными кислотами. Когда конкремент достигает больших размеров, он сдавливает стенки отростка и вызывает катаральное воспаление. Постепенно усиливается ишемия и возникает некроз тканей, который становится причиной флегмонозного или гангренозного аппендицита.

При подозрении на кишечнокаменную болезнь пациенту требуется консультация врача-хирурга. Симптомы ОКН или других острых осложнений – показание к экстренной госпитализации в хирургический стационар. Крупные или множественные конкременты зачастую обнаруживаются при пальпации передней брюшной стенки, особенно если больной имеет астеническое телосложение. Поскольку патология не имеет патогномоничных симптомов, для постановки диагноза проводится:

• УЗИ органов брюшной полости. При ультразвуковом исследовании конкременты кишечника определяются как гиперэхогенное образование округлой или неправильной формы, которое дает акустическую тень. При осложнении болезни перфорацией кишки и перитонитом эхосонография показывает свободную жидкость в полости брюшины.
• Рентгенография брюшной полости. Обзорная рентгенограмма информативна при кишечной непроходимости, которая проявляется симптомом перистости, чашами Клойбера с горизонтальным уровнем жидкости. Для диагностики неосложненных энтеролитов применяют рентгенографию с пероральным контрастированием, копролиты толстого кишечника лучше визуализируются по данным ирригографии.
• КТ органов живота. Компьютерная томография с 3D-моделированием – наиболее точный инструментальный метод обследования. По ее данным удается четко определить размеры и локализацию конкрементов, выявить сопутствующие заболевания или анатомические аномалии. При наличии показаний и технических возможностей диагностику дополняют проведением МРТ.
• Лабораторные анализы. При исследовании кислотно-основного равновесия определяется метаболический ацидоз, в биохимическом анализе крови – гипокалиемия, гипонатриемия, повышение уровня мочевины и креатинина. В гемограмме возможны признаки железодефицитной анемии: снижение гемоглобина, мелкие эритроциты с низким цветовым показателем.

Дифференциальная диагностика

Кишечные камни дифференцируют с инородными телами ЖКТ – посторонними предметами, которые попадают через естественные отверстия тела, и безоарами, формирующимися в просвете кишки из волос, растительных волокон и других компонентов. Также необходимо исключить гельминтозы, доброкачественные и злокачественные опухоли кишечника. ОКН при копролитах нужно дифференцировать с острым аппендицитом, перфорацией язвы желудка или кишечника.

Удаление кишечных камней

Единственный способ удаления конкрементов из просвета ЖКТ – операция. Ее сроки определяются тяжестью состояния пациента, наличием осложнений. При кишечной непроходимости или других хирургических патологиях лечение начинают как можно быстрее, а срок предоперационной подготовки сокращают до 2-3 часов. Для извлечения камней проводят колотомию или энтеротомию, после чего выполняется ревизия брюшной полости и оценка жизнеспособности кишки.

Если при ревизии обнаружен некротизированный участок кишечника, выполняется резекция с наложением анастомоза либо с выводом стомы и последующей реконструктивно-пластической операцией спустя 3-6 месяцев. При локализации копролитов в прямой кишке возможно проведение операции через трансанальный доступ. Чтобы упростить извлечение камней, предварительно выполняют их фрагментацию.

Небольшие и вовремя диагностированные камни не представляют угрозы для жизни, быстро и без осложнений извлекаются хирургическим путем. При появлении ОКН и перитонита прогноз ухудшается. Рецидивы возможны у людей с психическими отклонениями при повторном проглатывании несъедобных веществ. Для профилактики копролитов необходимо нормализовать частоту стула, контролировать длительность приема антацидов, своевременно лечить психозы и неврозы.