Панкреатобластома

Панкреатобластома относится к эпителиальным опухолям эмбрионального типа. Новообразование чаще диагностируется у детей в возрасте до 10-15 лет, только в 10% случаев выявляется у взрослых. Термин «панкреатобластома» был введен в 1977 г., до этого времени в литературе употреблялось название «детская/ювенильная карцинома поджелудочной железы». На долю неоплазии приходится менее 1% всех опухолей ПЖ, частота заболеваемости в Европе составляет 1 случай на 1 млн. населения. Наблюдается незначительное преобладание пациентов мужского пола, в этническом плане чаще болеют представители монголоидной расы.

Предполагается, что эмбриональная опухоль развивается из плюрипотентных стволовых клеток фетальной поджелудочной железы на 7-8 неделе внутриутробного развития. Большинство панкреатобластом возникают спорадически. У больных обнаруживаются аллельные делеции в области хромосомы 11p15, а также нарушения в сигнальном пути Wnt/β-катенин, регулирующем клеточную дифференцировку, пролиферацию и апоптоз.

В некоторых наблюдениях отмечена связь неоплазии с наследственными факторами. В пользу генетической детерминации панкреатобластомы свидетельствует ее частая ассоциация с семейным аденоматозным полипозом толстой кишки, синдромом Беквита-Видеманна, а также другими эмбриональными неоплазиями (в частности, гепатобластомой).

Панкреатобластома может возникнуть в любой части органа, но обычно поражает головку поджелудочной железы. Макроскопически – это крупное, нередко инкапсулированное образование, диаметром 2-20 см (описан случай панкреатобластомы размером >25 см и массой >2,5 кг). Небольшие опухоли имеют солидную структуру, по мере роста в них появляются псевдокисты, очаги кальцификации, кровоизлияний и некроза.

При гистологическом исследовании определяется смешанное строение с несколькими линиями дифференцировки: обнаруживаются скопления плоскоклеточного эпителия, ацинарных, реже ⎼ эндокринных клеток. Большинство панкретобластом экспрессируют высокие уровни опухолевого маркера α-фетопротеина (АФП).

Панкреатобластома

Согласно классификации, принятой в современной панкреатологии и онкологии, панкреатобластома принадлежит к первичным органоспецифическим злокачественным опухолям ПЖ. По своему морфологическому происхождению это экзокринное новообразование.

В зависимости от локализации панкреатобластомы делятся на:

• правосторонние (возникают из вентрального отдела – головки ПЖ) – обычно хорошо инкапсулированы, не содержат кальцификатов и, как правило, имеют более благоприятный прогноз;
• левосторонние (возникают из дорсального отдела – тела и хвоста ПЖ) – не заключены в капсулу, содержат очаги обызвествления, имеют скрытое клиническое начало и худший прогноз.

Стадирование панкреатобластомы осуществляется по общепринятой системе TNM:

• Тх – оценка первичной опухоли не представляется возможной;
• T0 – доказательства первичной неоплазии отсутствуют;
• Tis – опухоль in situ;
• Т1 –локализация опухоли ограничена поджелудочной железой, диаметр новообразования ≤2 см;
• Т2 – опухоль локализована в поджелудочной железе, ее диаметр составляет >2 см;
• Т3 – инвазия опухоли в соседние органы – 12-перстную кишку, желчный проток, околопанкреатическую клетчатку;
• Т4 – опухоль прорастает в желудок, селезенку, толстый кишечник кишку, сосуды.

N1 – метастазы в одном или нескольких регионарных лимфоузлах, М1 – отдаленные метастазы.

Клинические проявления неоплазии разнообразны и, как правило, неспецифичны. Панкреатобластома растет медленно, поэтому долгое время не дает о себе знать. При достижении опухолью больших размеров появляются боли в животе (50%), отмечается снижение массы тела, (28%), желтуха (22%).

У детей и взрослых пациентов с астеничным телосложением наблюдается асимметричное увеличение живота, пальпируемое образование в брюшной полости. Больные жалуются на боли в эпигастрии, вздутие живота, потерю аппетита, общую слабость. Может отмечаться рвота, жидкий стул, желтушность кожного покрова и склер. Диспепсический приводит к значительной потере веса, кахексии.

При обтурации 12-перстной кишки развивается гастродуоденальная непроходимость, сопровождающаяся механической желтухой и желудочно-кишечным кровотечением. Гормональная активность панкреатобластомы чаще проявляется синдром Кушинга и синдромом Пархона. У 15% пациентов на момент установления диагноза имеются отдаленные метастазы, поражающие печень (80%), легкие. Реже метастазирование гапатобластомы происходит в кости скелета, грудную стенку.

Пациенты с болями в животе попадают на консультацию к врачу-хирургу, а после уточнения диагноза направляются к онкологу. В пользу панкреатобластомы свидетельствует детский возраст пациента, наличие образования больших размеров, пальпируемого через переднюю брюшную стенку, сочетание опухоли с наследственными синдромами. Для верификации диагноза проводится:

• УЗИ поджелудочной железы. Является доступным скрининговым методом визуализации, однако не дает четкого представления о типе новообразования. Обнаруживает наличие опухолевого узла неоднородной структуры, позволяет определить локализацию, размеры панкреатобластомы, взаимоотношения с соседними органами. В отдельных случаях неоплазию удавалось обнаружить в рамках пренатальной УЗИ-диагностики.
• Томографические исследования. Для более детальной оценки опухоли, выявления поражения окружающих анатомических структур показана КТ брюшной полости или МРТ с контрастом. Обычно опухоль имеет четкие границы, в ней присутствуют с кистозные очаги, участки некроза, кальцификаты. ПЭТ/КТ используется как для первичной диагностики панкреатобластомы, так и для отслеживания динамики в ходе лечения.
• Анализы крови. В 68% случаев при панкреатобластоме выявляется повышенная секреция АФП. Также может отмечаться умеренное увеличение уровня других опухолевых маркеров: РЭА, СА 19-9. Из биохимических показателей определяются высокие значения лактатдегидрогеназы, α-1-антитрипсина.
• Биопсия. Может выполняться как чрескожная тонкоигольная биопсия опухолевого образования под УЗИ или КТ-навигацией, так и операционная (лапаротомная / лапароскопическая) биопсия. Окончательно диагноз подтверждается по данным гистологического и иммуногистохимического анализа.
• Другие исследования. Необходимы для выявления отдаленных метастазов и планирования тактики лечения. Дополнительная диагностика может включать в себя рентген желудка, оценку пассажа бария по кишечнику, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ печени.

Дифференциальная диагностика

Панкреатобластому дифференцируют с другими опухолевыми и иными патологическими процессами, поражающими поджелудочную железу:

• аденокарциномой ПЖ;
• солидно-псевдопапиллярной опухолью;
• нейроэндокринными опухолями;
• первичной лимфомой ПЖ;
• панкреатитом: аутоиммунным, псевдотуморозным.

Также у детей необходимо исключить наличие других эмбриональных неоплазий: гепатобластомы, нейробластомы, опухоли Вильмса, плевропульмональной бластомы.

УЗИ органов брюшной полости

Хирургическое лечение

Основной способ лечения – радикальное удаление новообразования. В зависимости от локализации панкреатобластомы и стадии онкологического процесса могут выполняться следующие виды резекционных вмешательств:

• панкреатодуоденальная резекция (при поражении головки железы);
• дистальная резекция ПЖ со спленэктомией или без нее (при поражении тела и хвоста).

Необходимым условием является полное удаление как первичного опухолевого очага, так и метастатических отсевов. В противном случае существует высокая вероятность местного рецидива панкреатобластомы.

Консервативная терапия

Радикальное удаление панкреатобластомы в большинстве случаев не требует проведения дополнительного химиолучевого лечения. Химиотерапия может быть показана в предоперационном периоде для уменьшения опухолевой массы, а также при сохранении остаточной опухоли после резекции, наличии очагов отдаленного метастазирования. Для медикаментозной терапии обычно используют цисплатинсодержащие схемы в сочетании с антибиотиками антрациклинового ряда. При нерадикальной резекции панкреатобластомы или местном рецидиве полихимиотерапия дополняется лучевой терапией.

В целом на относительно благоприятный долгосрочный прогноз можно рассчитывать только при условии максимально полного удаления панкреатобластомы. У детей выживаемость выше, чему у взрослых (37-62% в течение 5 лет). При неоперабельном процессе, наличии метастазов, рецидивах исход неблагоприятный.

После операции необходимо долгосрочное наблюдение за пациентами с целью быстрого выявления и лечения местного рецидива или метастазирования. Дети, подверженные наибольшему риску развития панкреатобластомы (с синдромом Беквита-Видеманна, полипозом кишечника), требуют регулярного обследования, начиная с раннего возраста.