Парапанкреатит

Острый панкреатит – одно из самых частых состояний в практической абдоминальной хирургии, которое составляет 27-40% всех госпитализаций пациентов с симптомами острого живота. Болезнь имеет тяжелое течение, зачастую вызывает местные и системные осложнения. Одно из них – парапанкреатит, который встречается у 40-62% больных с деструктивным панкреатитом и имеет неблагоприятный прогноз. Совершенствование методов диагностики и тактики лечения заболевания играет решающую роль для сохранения жизни и здоровья пациентов.

Осложнение возникает при тяжелых формах острого панкреатита, которые составляют 15-25% среди всех случаев воспаления поджелудочной железы (ПЖ). В случае быстрой деструкции тканей ПЖ он развивается практически одновременно с основным заболеванием. Второй вариант – появление парапанкреатита спустя 2-3 недели после манифестации панкреатита. В этот период наблюдается второй пик летальности среди пациентов. Факторы риска парапанкреатита:

• позднее обращение за медицинской помощью;
• наличие у больного иммунодефицитных состояния и других заболеваний, способствующих быстрой генерализации воспалительного процесса;
• инфицирование бактериями, проявляющими мультирезистентность к антибактериальным препаратам;
• неправильный подбор медикаментозной терапии на этапе асептического панкреатита;
• несвоевременное проведение хирургического лечения при гнойно-деструктивном варианте заболевания;
• неправильный выбор тактики оперативного лечения и/или врачебные ошибки во время операции.

Органы живота окружены висцеральной жировой тканью, которая разделена фасциальными пластинками на несколько отделов. Забрюшинная клетчатка, которая находится вокруг поджелудочной железы является естественным продолжением предбрюшинной клетчатки передне-боковой стенки живота. При деструктивном панкреатите она подвергается агрессивному действию ферментов и бактерий, вследствие чего возникают участки воспаления, гнойники и зоны некроза.

Поражение парапанкреатической клетчатки рассматривают как один из компонентов местного патологического процесса при панкреатите. При жировом и смешанном панкреонекрозе гнойное воспаление ограничивается близлежащими тканями. При геморрагической форме заболевания выделяется большое количество протеолитических ферментов, поэтому процесс распространяется на разные отделы забрюшинного пространства.

Важную роль в развитии парапанкреатита играет парез желудочно-кишечного тракта. Застой содержимого ЖКТ в сочетании с прогрессирующей токсемией и ишемией приводит к повышенной проницаемости кишечной стенки. В свободную брюшную полость и забрюшинное пространство попадают условно-патогенные бактерии, которые инфицируют участки некроза тканей и вызывают гнойное воспаление.

По клиническому течению выделяют 2 формы заболевания: ферментативный асептический парапанкреатит, возникающий под влиянием агрессивного поджелудочного сока, и гнойно-деструктивный парапанкреатит, который обусловлен присоединением инфекции. В практической хирургии также используют классификацию по А.Д. Толстому, которая отражает локализацию и масштабы воспаления. Существует 3 формы заболевания:

• Тип C – флегмона парапанкреатической клетчатки, которая развивается в пределах сальниковой сумки.
• Тип D – односторонняя разлитая флегмона, которая распространяется на околокишечную клетчатку.
• Тип E – двусторонняя парапанкреатическая флегмона, которая затрагивает все отделы забрюшинного клетчаточного пространства.

Абдоминальный синдром при парапанкреатите

Клиническая картина заболевания состоит из двух синдромов: классических признаков острого живота и проявлений тяжелой интоксикации. При парапанкреатите пациенты жалуются на сильные боли в верхних отделах живота, которые усиливаются при движениях, кашле, глубоких вдохах. Поверхностная и особенно глубокая пальпация живота вызывает нестерпимые болезненные ощущения. Болевой синдром сопровождается тошнотой и рвотой, метеоризмом, задержкой стула.

При физикальном обследовании выявляют равномерное вздутие живота, зоны повышенной чувствительности (гиперестезии) кожи, напряжение мышц передней брюшной стенки. При пальпации не удается определить пульсацию брюшного отдела аорты, что обусловлено отеком забрюшинной клетчатки. При тяжелых формах болезни определяют притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, что указывает на выпот в полости брюшины.

Синдром эндотоксемии характеризуется повышением температуры тела более 38°C, слабостью, бледностью кожных покровов, обильным потоотделением. Частота пульса больного превышает 90 ударов в минуту, дыхание частое и поверхностное. Артериальное давление в большинстве случаев понижено с выраженной тенденцией к ортостатической гипотонии. При прогрессировании парапанкреатита наблюдается олигурия вследствие почечной недостаточности, нарушение сознания как признак поражения ЦНС.

В 37% случаев острого парапанкреатита развивается сепсис. Он обусловлен большим объемом пораженной клетчатки, которая становится источником токсинов, всасывающихся в системный кровоток. Состояние зачастую сопровождается полиорганной недостаточностью. При панкреатогенном сепсисе резко снижается иммунная защита, вследствие чего возрастает риск инфекционных осложнений и образования метастатических гнойных очагов.

У 28% пациентов гнойное расплавление тканей затрагивает стенки ЖКТ, поэтому образуются желудочные или кишечные свищи. При распространении ферментативной агрессии и деструкции на крупные сосуды брюшной полости возникают аррозивные кровотечения, которые чреваты гиповолемическим шоком. У 11,5% больных формируются локальные внутрибрюшные абсцессы, в 7% случаев болезнь осложняется разлитым перитонитом.

При подозрении на панкреатит и его осложнение парапанкреатитом требуется немедленный осмотр у врача-хирурга и госпитализация пациента. При первичном физикальном обследовании определяют острый живот, оценивают тяжесть интоксикационного синдрома. Лабораторно-инструментальную диагностику проводят одновременно с базовой фармакотерапией для стабилизации состояния больного. Для подтверждения диагноза используются такие методы исследования:

• УЗИ забрюшинного пространства. С помощью сонографии определяют увеличение объема и нечеткость контуров поджелудочной железы, жидкость в сальниковой сумке и других отделах брюшной полости, неоднородность парапанкреатической клетчатки. При формировании гнойно-деструктивных очагов обнаруживают отдельные полости с нечеткими границами.
• КТ органов живота. Основные рентгенологические признаки парапанкреатита – острое перипанкреатическое скопление жидкости (APFC) и острое некротическое скопление (ANC). Во многих случаях обнаруживают неравномерное накопление контраста в поджелудочной железе, которое указывает на участки панкреонекроза.
• Лабораторные анализы. При парапанкреатите возрастает уровень острофазовых показателей – С-реактивного белка и интерлейкина-6, показателей эндотоксемии – молекул средней массы (МСМ), малонового диальдегида (МДА). В гемограмме определяют лейкоцитоз со сдвигом влево, высокий лейкоцитарный индекс интоксикации. В биохимическом анализе крови обнаруживают гиперферментемию.

Дифференциальная диагностика

Парапанкреатит необходимо отличать от других хирургических заболеваний, которые проявляются клинической картиной острого живота. Дифференциальную диагностику проводят с перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью. Состояние дифференцируют с сосудистыми патологиями: острым тромбозом мезентериальных артерий и вен, разрывом аневризмы брюшной аорты, атипичным инфарктом миокарда.

Консервативная терапия парапанкреатита

Хирургическое лечение

Больные с таким диагнозом нуждаются в экстренной госпитализации в хирургический стационар или отделение интенсивной терапии. Большинство случаев парапанкреатита требуют выполнения оперативного вмешательства. Ранее лечение проводили только открытым способом, но в современной хирургии возрастает роль малоинвазивных методов, которые показывают хороший клинический результат. Основные виды операций при панкреатогенной деструкции забрюшинной клетчатки:

• Чрескожное дренирование патологического очага для удаления токсического экссудата, снижения эндотоксемии, профилактики гнойно-деструктивных процессов в соседних органах.
• Эндовидеохирургическая санация сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки для удаления некротизированных тканей, асептического и гнойного экссудата.
• Мини-лапаротомия или классическая лапаротомия для проведения некрсеквестрэктомии, тщательной санации брюшной полости.

Для лечения парапанкреатита зачастую применяют последовательную тактику. На первом этапе выполняют малоинвазивное дренирование жидкостного компонента – гноя и экссудата с протеолитическими ферментами. Процедура останавливает прогрессирование гнойного расплавления тканей, снижает интенсивность системного воспалительного ответа. На 4-5 неделе от начала заболевания (после «дозревания» секвестров) проводят лапаротомную операцию для удаления нежизнеспособных тканей.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение назначают по принципам ведения больных с острым деструктивным панкреатитом. Всем пациентам в до- и послеоперационном периоде вводят антиферментные препараты для подавления агрессивного действия панкреатических энзимов. Для профилактики и лечения гнойных осложнений назначают антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия. Также проводят инфузионную, дезинтоксикационную, поддерживающую фармакотерапию.

Средний показатель летальности составляет 39-52%. При асептической форме воспаления прогноз более благоприятный, а при гнойном парапанкреатите типа Е смертность достигает 70%. В современной хирургии постоянно совершенствуются протоколы лечения и малоинвазивные методы операций, которые улучшают прогноз для пациентов, позволяют успешно лечить гнойно-деструктивные осложнения. Основное направление профилактики болезни – ранняя диагностика и правильная терапия острого панкреатита.