статья обновлена 28/05/2019
Обновлено 28/05/2019
2.57K просмотров

Перихолецистит

Перихолецистит

Перихолецистит — воспаление серозной оболочки, которая покрывает желчный пузырь, или соединительной ткани, отделяющей передневерхнюю поверхность органа от печени. Проявляется стойкой интенсивной болью в правой подреберной области, диспепсией, при наличии гнойного процесса — гипертермией, интоксикацией. Диагностируется с помощью ультразвукового исследования желчного пузыря, холецистографии, обзорной рентгенографии, МСКТ брюшной полости, дуоденального зондирования. Для лечения используют противовоспалительные средства, антибиотики, миотропные спазмолитики, холеретики, холекинетики. При наличии показаний проводится рассечение спаек, холецистэктомия.

МКБ-10

K82.8 Другие уточненные болезни желчного пузыря
Перихолецистит

Общие сведения

Перихолецистит — вторичная патология, возникающая при осложненном течении воспалительных, обменных заболеваний, неопластических процессов. Наиболее часто развивается у пациентов, страдающих хроническим холециститом, из-за чего интерпретируется некоторыми гастроэнтерологами как осложненная форма воспаления желчного пузыря. Однако наличие воспалительно-спаечного или гнойного поражения наружной оболочки органа у больных с другой нозологией оправдывает рассмотрение перихолецистита как отдельного патологического состояния, требующего специальных подходов в диагностике и лечении. Актуальность своевременного выявления заболевания оправдана риском возникновения инвалидизирующих и летальных осложнений.

Перихолецистит
Перихолецистит

Причины перихолецистита

Обычно болезнь осложняет течение другой абдоминальной патологии. Распространению воспаления на подсерозную основу и брюшину желчного пузыря способствует поздняя диагностика и неэффективная терапия основного патологического процесса, общая ослабленность пациента вследствие интоксикации, нарушения процессов всасывания и пищеварения в органах ЖКТ, приема иммуносупрессивных препаратов. Основными причинами перихолецистита являются:

  • Болезни желчного пузыря. Как правило, заболевание возникает на фоне острого или хронического холецистита, желчнокаменной болезни. Воспаление может распространяться на окружающую орган брюшину постепенно с поэтапным вовлечением в процесс сначала слизистого, а затем мускульного слоя или остро в результате прорыва эмпиемы пузыря.
  • Язвенная болезнь. Локальные спаечно-воспалительные процессы в желчно-пузырной брюшине и клетчатке чаще наблюдаются при пенетрации в орган язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Реже началу реактивного перихолецистита способствует раздражение серозной оболочки желудочным или кишечным содержимым при перфорации язвенного дефекта.
  • Абдоминальные воспаления. У некоторых пациентов патология развивается в результате контактного распространения воспалительного процесса при остром аппендиците, особенно если червеобразный отросток расположен атипично высоко. Формирование перихолецистита возможно при послеоперационном перитоните, туберкулезе и канцероматозе брюшины.

Патогенез

Механизм развития перихолецистита определяется вызвавшими его причинами. При хроническом, реже остром холецистите пусковым моментом становится распространение воспалительного процесса за пределы слизистой. Нарушения микроциркуляции, инфильтрация подслизистого слоя и мышечной оболочки лейкоцитами, макрофагами, выделение медиаторов воспаления способствуют поражению брюшины, окружающей орган, и перипузырной соединительной ткани. В результате преобладания пластических процессов происходит образование спаек между капсулой печени, желудком, двенадцатиперстной кишкой, петлями кишечника и желчным пузырем, что приводит к появлению болевого синдрома, нарушению пассажа желчи и химуса.

При возникновении перихолецистита на фоне острой хирургической патологии (перитонита, аппендицита) в брюшине начинается серозное воспаление: расширяются мелкие сосуды, замедляется кровоток, жидкие компоненты и клетки крови выходят в ткани, формируется отек. Присоединение инфекционного компонента часто способствует переходу воспалительной реакции на гнойный этап. 

В наиболее тяжелых случаях происходит расплавление других слоев желчепузырной стенки. У пациентов с перихолециститом вследствие туберкулезного перитонита или канцероматоза брюшины преобладают спаечные процессы. При прободении стенки органа воспаление перипузырной брюшины изначально носит гнойный характер.

Классификация

Систематизация клинических форм перихолецистита основана на патоморфологических особенностях воспалительного процесса. Такой подход является оптимальным для разработки правильной терапевтической тактики, прогнозирования вероятных осложнений и исхода. Специалисты в сфере гастроэнтерологии и общей хирургии выделяют два варианта заболевания:

  • Пластический перихолецистит. Отличается постепенным распространением воспаления с преобладанием пролиферативных процессов. Сопровождается образованием патологических спаек, нарушающих функции желчного пузыря, смежных органов. На начальных этапах хорошо поддается консервативной терапии.
  • Гнойный перихолецистит. Является острой хирургической патологией, возникающей при обсеменении серозной оболочки инфекционными агентами. Клиническая симптоматика нарастает стремительно. Из-за вероятной генерализации гнойного воспаления требуется срочная оперативная санация инфекционного очага.

Симптомы перихолецистита

Основной признак распространения воспаления на серозную оболочку желчного пузыря – возникновение постоянных интенсивных болей в правом подреберье, которые могут иррадиировать в поясницу, плечо, лопатку, носить опоясывающий характер. Для перихолецистита характерно усиление болевого синдрома при разгибании туловища, поднятии рук, физической нагрузке, тряской езде. Хотя зачастую связь болевого синдрома с приемом пищи ослабевает, в ряде случаев болезненность становится более интенсивной после еды за счет натяжения спаек сократившимся желчным пузырем. В наиболее сложных случаях у пациента развивается ситофобия — боязнь питания из-за возможной боли.

Характерны диспепсические расстройства: тошнота, отсутствие аппетита, горький привкус во рту, изжога, вздутие живота, хронические запоры. При выраженном воспалении отмечается стойкий субфебрилитет. Пациенты нередко становятся мнительными, ипохондричными. В случае гнойного перихолецистита развивается выраженный синдром интоксикации — фебрильная лихорадка, ознобы, головные и мышечные боли, слабость, снижение трудоспособности. При прогрессировании состояния отмечается резкая пальпаторная болезненность справа в подреберье и локальное напряжение мышц брюшного пресса.

Осложнения

Спайки, формирующиеся при перихолецистите, иногда приводят к сужению просвета двенадцатиперстной кишки и желчных протоков. В результате возникает кишечная непроходимость, застой желчи, клинически проявляющийся в виде синдрома механической желтухи. Заболевание может осложняться образованием билиодигестивного свища, при котором наблюдается изменение характера болей. Наиболее грозным осложнением перихолецистита является распространение гнойного процесса по всей брюшной полости с развитием разлитого перитонита и риском летального исхода вследствие полиорганной недостаточности, выраженной интоксикации.

Диагностика

Постановка диагноза может быть затруднена из-за полиморфной клинической картины, сходной с проявлениями других патологий гепатобилиарной системы. Подозревать перихолецистит необходимо в случае резкого изменения характера или локализации болей, наличия у пациента холецистита в анамнезе. Диагностический поиск направлен на комплексное обследование пищеварительного тракта. Наиболее информативными являются:

  • УЗИ желчного пузыря. Патогномоничный признак перихолецистита — наличие гипоэхогенной зоны вокруг органа, представленной перипузырной жидкостью. Также при ультразвуковом исследовании оценивается положение и размеры пузыря, визуализируется утолщение и отечность его стенок.
  • Рентгенография брюшной полости. При перихолецистите на обзорной рентгенограмме можно обнаружить деформацию нисходящего отдела и луковицы 12-перстной кишки, смещение привратника, косое расположение желудка. Эти изменения свидетельствуют о развитии пластического (спаечного) процесса.
  • МСКТ органов брюшной полости. Проведение компьютерной томографии рекомендовано при недостаточной информативности иных инструментальных исследований. Метод подтверждает наличие воспалительного перипузырного инфильтрата, возможную патологию других пищеварительных органов.
  • Холецистография. Введение контрастного вещества в билиарную систему выявляет характерную для перихолецистита деформацию контуров и изменение формы желчного пузыря. При перемене положения тела подвижность органа ограничена вследствие выраженных спаечных сращений.
  • Дуоденальное зондирование. С помощью зондирования удается обнаружить замедленное опорожнение пузыря, обусловленное выраженным воспалительным процессом и рубцовыми изменениями стенок. В ходе бактериологического исследования желчи определяется наличие вторичной инфекции.

В сложных случаях для подтверждения перихолецистита проводится диагностическая лапароскопия. В общем анализе крови наблюдаются неспецифические признаки воспаления: повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. В биохимическом анализе крови может выявляться увеличение показателей прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина. В случае присоединения механической желтухи в клиническом анализе мочи значительно повышается уровень билирубина, отсутствует уробилиноген.

Дифференциальная диагностика перихолецистита проводится с острым аппендицитом, перфорацией или пенетрацией язвы, кишечной непроходимостью, панкреатитом, гепатитом, опухолями поджелудочной железы, почечной коликой, паранефритом, правосторонней плевропневмонией. Помимо гастроэнтеролога пациенту необходимы консультации хирурга, гепатолога, уролога, нефролога, онколога, инфекциониста, пульмонолога.

МРТ ОБП. Отек мягких тканей, окружающий желчный пузырь.
МРТ ОБП. Отек мягких тканей, окружающий желчный пузырь.

Лечение перихолецистита

Тактика ведения пациентов с воспалением перипузырной серозной оболочки сочетает терапию основного заболевания, спровоцировавшего развитие патологии, с коррекцией возникших расстройств. Выбор схемы лечения определяется вариантом перихолецистита. При пластическом воспалительном процессе предпочтителен консервативный подход, специальная медикаментозная терапия в большинстве случаев соответствует стандартам ведения больных с хроническим бескаменным холециститом

Базовыми препаратами являются противовоспалительные средства, дополняемые антибиотиками при выявлении инфекционной природы воспаления. Холеретики и холекинетики назначают с осторожностью после стихания воспалительного процесса. Для купирования интенсивного болевого синдрома обычно используют селективные миотропные спазмолитики.

Фармакотерапию перихолецистита эффективно дополняет соблюдение диеты №5, организация регулярного дробного питания, ЛФК. Для торможения спаечных процессов, уменьшения выраженности воспаления широко применяют физиотерапевтические методики: УВЧ, инфракрасную лазеротерапию, ультразвук, пелоидотерапию, низкочастотную магнитотерапию и электротерапию (амплипульс, диадинамические токи), гальванизацию и лекарственный электрофорез

Хирургические вмешательства проводят при выраженном спаечном процессе, нарушающем отток желчи или пассаж пищи по ЖКТ, гнойном перихолецистите. С учетом клинической ситуации может быть рекомендовано:

  • Рассечение спаек. Органосохраняющее вмешательство направлено на устранение кишечной непроходимости или обструкции желчевыводящих путей, вызванных сращениями в области пузыря. Операция чаще выполняется неотложно через лапароскопический или лапаротомный абдоминальный доступ. В плановом порядке методика применяется реже в связи с высоким риском повторного спайкообразования.
  • Удаление желчного пузыря. Холецистэктомия, дополненная антибиотикотерапией, — операция выбора при гнойном перихолецистите. Поскольку заболевание часто осложняет разрыв желчного пузыря, вмешательство обычно проводят открытым методом. Удаление органа при спаечном процессе может осуществляться через менее травматичный мини-доступ или эндоскопически (лапароскопическая холецистэктомия, SILS-холецистэктомия).

Прогноз и профилактика

Исход заболевания напрямую зависит от своевременности лечения и наличия сопутствующих патологий. Прогноз относительно благоприятный при диагностике перихолецистита на ранних этапах при отсутствии тяжелых осложнений. Меры индивидуальной профилактики включают отказ от употребления жирных и жареных блюд, ограничение приема алкоголя, нормализацию массы тела, регулярные физические нагрузки. Для предупреждения перихолецистита важно своевременно выявлять патологические состояния, провоцирующие заболевание, и проводить их адекватную терапию.

Литература
1. Холецистит и другие болезни желчного пузыря/ Болотовский Г.В. – 2003.
2. Хирургия печени и желчевыводящих путей/ Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. – 1993.
3. Большая медицинская энциклопедия. Актуализированное и дополненное издание бестселлера/ Елисеев А.Г., Шилов В.Н. и др. – 2015.
Код МКБ-10
K82.8
Поделиться
Иллюстрации: Вишняков В.Н.
Поделиться
Оцените статью!
Рейтинг статьи 5 /5
оценок: 1

Перихолецистит - лечение в Москве

Процедуры и операции Средняя цена
Урология / Консультации в урологии
от 250 р. 880 адресов
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / УЗИ в гастроэнтерологии
от 300 р. 811 адресов
Гастроэнтерология / Консультации в гастроэнтерологии
от 563 р. 667 адресов
Хирургия / Консультации хирургов
от 500 р. 585 адресов
Онкология / Консультации в онкологии и гематологии
от 500 р. 334 адреса
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Рентгенография в гастроэнтерологии
от 330 р. 312 адресов
Эндокринология / Диетология / Консультации в диетологии
от 600 р. 291 адрес
Пульмонология / Консультации в пульмонологии
от 563 р. 261 адрес
Урология / Консультации в урологии
от 563 р. 152 адреса
Консультации / Консультации взрослых специалистов / Консультации в инфекциологии
от 800 р. 135 адресов

Комментарии к статье

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении перихолецистита.

Ваш комментарий
Ваша оценка:
Ваша оценка
Мы не публикуем комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику
Информация, опубликованная на сайте,
предназначена только для ознакомления
и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.
Обязательно проконсультируйтесь с врачом!

При использовании материалов сайта активная ссылка обязательна.