Пневмоперитонеум

Пневмоперитонеум ⎼ это рентгенологический термин, указывающий на аномальное скопление воздуха в брюшной полости. Данное состояние может иметь различное происхождение: патологическое (осложнение заболеваний и медицинских манипуляций) и искусственное (при лапароскопии, КТ, коллапсотерапии лекарственно-устойчивых форм туберкулеза легких). Пневмоперитонеум встречается в различных возрастных группах – от неонатального до старческого периода (средний возраст – 45-55 лет), в гендерном отношении среди больных преобладают мужчины.

Патологический синдром обычно возникает вследствие перфорации внутренних органов, вызванной воспалительными заболеваниями, травматическим (в т. ч. ятрогенным) повреждением, злокачественными неоплазиями ЖКТ, ишемией тканей. Причины хирургического пневмоперитонеума объединяют в следующие группы:

1. Воспалительные патологии. Более половины случаев пневмоперитонеума обусловлены перфоративными гастродуоденальными язвами. К другим частотным причинам относятся прободения стенок органов при дивертикулите тонкой и толстой кишки, остром аппендиците, болезни Крона, эмфизематозном холецистите.
2. Неопластические процессы. Наиболее частой этиологией выступает рак ободочной кишки. Новообразование вызывает перфорацию кишечника либо в результате прямой инвазии, либо вследствие разрыва проксимального отдела кишки из-за непроходимости.
3. Травмы. Механическое повреждение стенок полых внутренних органов может быть вызвано проникающей или тупой травмой брюшной полости, ятрогенным повреждением во время хирургических, гинекологических, урологических операций, эндоскопических процедур (ЭРХПГ, колоноскопия, перкутанная эндоскопическая гастростомия), ректальных манипуляций (клизма, термометрия, введение инородных тел).
4. Послеоперационные осложнения. Постоперационная утечка воздуха в БП наблюдается при негерметичности межкишечного анастомоза, неполном устранении перфорации желудка или тонкой кишки.
5. Сосудистые факторы. Причинами разрыва кишечника иногда становятся ишемические и тромбоэмболические состояния, такие как ущемленная грыжа, тромбоз, гангрена кишечника и др.

Причины пневмоперитонеума у новорожденных отличаются от таковых у взрослых и обычно включают некротический энтероколит, мекониальный илеус, атрезию кишечника, болезнь Гиршпрунга.

Нехирургический пневмоперитонеум не связан с висцеральной перфорацией, поэтому его также называют спонтанным, идиопатическим, бессимптомным. Его причины подразделяются на несколько групп:

• Абдоминальные: остаточный воздух в БП в послеоперационном периоде (25% -60%), установка катетера для перитонеального диализа (10%-34%), задержка газа после эндоскопических процедур (0,3%-25%), открытые дренажи.
• Гинекологические: спринцевание, вагинальная инсуффляция, вакуум-аспирация эндометрия, бурный половой акт (посткоитальный пневмоперитонеум).
• Торакальные: искусственная вентиляция легких, сердечно-легочная реанимация, баротравма, пневмоторакс, пневмомедиастинум.

Ввиду многообразия причин пневмоперитонеума его механизмы также различаются. Перфорация возникает в результате послойного разрушения стенки полых органов вследствие эрозии, ишемии, механического или термического повреждения, что приводит к выходу воздуха, а также желудочного или кишечного содержимого в брюшную полость. Присутствие бактерий в брюшной полости стимулирует приток клеток острого воспаления, поэтому хирургический пневмоперитонеум почти всегда сопровождается развитием перитонита.

Происхождение идиопатического пневмоперитонеума остается неясным. Предполагается, что в этом случае имеют место малые (субклинические) перфорации, которые сопровождаются утечкой газа в перитонеальную полость без транслокации содержимого. Пневмоперитонеум у пациентов на ИВЛ формируется вторично по отношению к утечке воздуха из легких. Как правило, это связано с обширным диффузным повреждением и разрывом альвеол. Воздух распространяется из средостения через периваскулярные щели и анатомически слабые участки диафрагмы в забрюшинное пространство и свободную брюшную полость.

После диагностических процедур и операций на БП (особенно с наложением искусственного карбоксипневмоперитонеума) воздух в брюшной полости в норме может задерживаться от 2-6 дней до 4-х недель, постепенно рассасываясь. В отличие от пневмоперитонеума, обусловленного висцеральной перфорацией, идиопатический пневмоперитонеум протекает доброкачественно, без перитонита.

Искусственный пневмоперитонеум при лапароскопии

Различают две разновидности пневмоперитонеума:

• Хирургический ⎼ обычно вызван перфорацией полых органов, составляет 85-90% всех случаев патологии.
• Нехирургический (идиопатический, спонтанный) ⎼ наличие внутрибрюшинного воздуха не связано с перфоративными причинами, составляет 5-15%.

Эти состояния требуют принципиально различного подхода к лечению, поэтому их дифференциальная диагностика не теряет своей значимости в абдоминальной хирургии.

Спонтанный выход воздуха в перитонеальное пространство в большинстве случаев не вызывает клинических проявлений и случайно диагностируется при рентгенографии. Реже состояние манифестирует резкой болью в животе, однако общее состояние при этом не нарушается, напряжения мышц живота не наблюдается, болевой синдром не нарастает.

Хирургический пневмоперитонеум имеет выраженную клиническую картину. Отмечается боль в животе, которая может возникать постепенно или внезапно, но обычно усиливается со временем. Часто присутствует рвота, запор или диарея, ощущение вздутия живота, лихорадка. Тревожными симптомами, указывающими на системную дисфункцию, служат тахикардия (пульс >110 в мин.), артериальная гипотензия (систолическое АД <100 мм рт. ст.), тахипноэ (ЧД >20 в минуту), олигурия (<30 мл /ч).

Хирургический пневмоперитонеум, обусловленный перфорацией органа, практически всегда сопровождается развитием химического, а затем бактериального перитонита. При этом возникает напряжение мышц брюшной полости, появляются симптомы раздражения брюшины, гемодинамические расстройства.

Напряженный пневмоперитонеум рассматривается как форма абдоминального компартмент-синдрома, сопровождается нарушением кровообращения и системной гипоперфузии. Данное состояние чревато развитием шока, полиорганной дисфункции, остановкой сердечной деятельности и дыхания. Опасно сочетание пневмоперитонеума с пневмоперикардом, пневмотораксом, пневмомедиастинумом.

Осложнениями искусственного пневмоперитонеума могут являться подкожная эмфизема (3-5%), повреждение кишечной стенки (1%), пневмоперитонит (2-8%), воздушная эмболия (0,01%). В отдаленном периоде повышается риск образования спаек в брюшной полости (30-40%).

В диагностике пневмоперитонеума, помимо физикального осмотра пациента врачом-хирургом, первостепенную роль имеют результаты инструментальной визуализации:

• Рентген. Для выявления скопления воздуха выполняется обзорная рентгенография брюшной полости в положении лежа и снимок грудной клетки в 2-х проекциях в вертикальном положении. Характерными рентгенологическими признаками пневмоперитонеума являются симптомы «футбольного мяча», Риглера, феномен серповидной связки и др.
• Компьютерная томография. КТ считается золотым стандартом при оценке пневмоперитонеума. Она помогает обнаружить даже небольшое количество свободного газа и жидкости в брюшной полости, отличить спонтанный пневмоперитонеум от хирургического. В некоторых случаях с ее помощью можно установить причину перфорации.
• УЗИ ОБП. При ультразвуковом сканировании пневмоперитонеум выглядит как линейная область повышенной эхогенности с дистальным сужением или артефактом реверберации. Чаще всего скопление воздуха обнаруживается между передней брюшной стенкой и печенью. Ультразвук обладает чувствительностью 85% и специфичностью 100% при пневмоперитонеуме.
• Лабораторные анализы. При хирургическом пневмоперитонеуме в крови выявляется значительное повышение маркеров воспаления (лейкоцитов, СРБ). Часто обнаруживаются изменения функциональных показателей печени и почек (повышение билирубина, АсАт, мочевины, креатинина). При спонтанном пневмоперитонеуме лабораторные показатели, как правило, не нарушаются.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь необходимо дифференцировать пневмоперитонеум, вызванный острой хирургической патологией, от доброкачественного (спонтанного). Диагнозами, требующими исключения, являются:

• псевдопневмоперитонеум (линейный ателектаз, пневмомедиастинум, синдром Хилайдити, поддиафрагмальный липоматоз и др.);
• пневматоз толстой кишки;
• удвоение кишечника;
• поддиафрагмальный абсцесс и др.

Рентгенография ОБП. Пневмоперитонеум

Идиопатическое скопление газа в БП у пациентов со стабильными гемодинамическими показателями и минимальными симптомами подлежит консервативному лечению. При этом может быть выбрана тактика выжидательного наблюдения, по показаниям – проведено малоинвазивное дренирование брюшной полости. Тщательный сбор анамнеза, сопоставление физикальных и рентгенологических признаков позволяют выявить пациентов с нехирургическим пневмоперитонеумом и избежать необоснованного хирургического вмешательства.

В неясных случаях выполняется диагностическая лапароскопия или лапаротомия. При пневмоперитонеуме, сочетающемся с клиническими проявлениями острого живота, требуется экстренное хирургическое вмешательство. В зависимости от основного заболевания может выполняться ушивание перфоративной язвы желудка, резекция желудка, тонкого или толстого кишечника. Для ликвидации перитонита проводится санация и дренирование брюшной полости.

Нехирургический пневмоперитонеум характеризуется доброкачественным течением, купируется самостоятельно или после консервативного лечения. Наличие интраабдоминального газа, вызванное хирургическими заболеваниями, напротив, требует неотложного оперативного вмешательства. В этом случае прогноз определяется совокупностью факторов: причиной пневмоперитонеума, сопутствующими осложнениями, давностью хирургической катастрофы и др.

В целях предупреждения пневмоперитонеума рекомендуется активное пролечивание причинных заболеваний ЖКТ. Необходимо исключить ятрогенные факторы, проводить тщательный мониторинг состояния пациентов с выявленным интраабдоминальным газом без признаков перфорации.