Портальная гастропатия
Портальная гастропатия – это синдром вторичных изменений слизистого и подслизистого слоя желудочной стенки, возникающих вследствие портальной гипертензии. Причиной патологии выступает цирроз печени, синдром Бадда-Киари, тромбоз воротной или селезеночной вены, болезни накопления. Патология протекает бессимптомно либо с неспецифическими диспепсическими проявлениями: тошнота, тяжесть в животе, чувство переполнения желудка. Диагностику проводят с помощью ЭФГДС, гистологии гастробиоптатов, анализов крови. Лечение гастропатии включает терапию бета-блокаторами, применение соматостатина и ИПП при кровотечениях, установку портосистемных шунтов.
Общие сведения
Распространенность гастропатии среди больных с портальной гипертензией составляет 20-98%. Большой разброс в статистических данных обусловлен длительным бессимптомным течением патологии, различиями в интерпретации эндоскопических изменений, неоднородностью исследуемых групп. Среди людей, страдающих циррозом печени, частота поражения желудка составляет 40-56% и взрастает до 75% в группе больных, у которых был как минимум один эпизод кровотечения из варикозно расширенных вен ЖКТ.
Причины
Портальная гастропатия чаще всего развивается вследствие цирроза, который является исходом многих хронических заболеваний печени. Он возникает при вирусных гепатитах B и C, алкогольной болезни печени, неалкогольной жировой дистрофии. Реже причиной патологии вступают лекарственные и токсические поражения гепатоцитов, первичный склерозирующий холангит. Нарушения портального кровотока, вызывающие гастропатию, также могут иметь другие причины:
- Надпеченочный блок. Повышение давления в воротной вене наблюдается при синдроме Бадда-Киари, опухолевой инвазии печеночных вен, обструкции нижней половой вены. Системной причиной патологии выступают кардиоваскулярные заболевания: перикардит, недостаточность трехстворчатого клапана.
- Внутрипеченочный блок. Помимо цирротических изменений, портальную гастропатию вызывают наследственные болезни накопления, амилоидоз, гранулематозы (саркоидоз, туберкулез). Поражение желудка иногда возникает на фоне печеночной пурпуры, системного мастоцитоза, веноокклюзионной болезни.
- Подпеченочный блок. Формирование портальной гастропатии возможно при закупорке воротной вены, тромбозе селезеночной вены, наличии артериовенозного свища. Изредка болезнь развивается на фоне идиопатической тропической спленомегалии (синдрома Банти).
Патогенез
При портальной гипертензии увеличивается сердечный выброс и уменьшается периферическое сосудистое сопротивление, в результате чего возникают системные микроциркуляторные нарушения. Полнокровие и венозный застой в мелких сосудах слизистой оболочки желудка приводит к гипертрофии эндотелия, замедлению метаболических процессов, увеличению числа ретикулярных соединительно-тканных волокон. Поражение вен сопровождается подслизистыми кровоизлияниями.
На клеточном и молекулярном уровне портальная гастропатия представлена гипоксией, избыточным синтезом свободных радикалов кислорода, повышением числа провоспалительных агентов: фактора некроза опухоли, простагландинов, эндотелина -1. Хроническая ишемия и избыток биоактивных веществ снижают эффективность факторов защиты слизистой оболочки, увеличивают риск развития кровотечений и воспалительных процессов.
Классификация
В современной гастроэнтерологии и эндоскопии существует несколько вариантов классификации. Большинство из них предполагают деление заболевания на легкую и тяжелую степень с учетом характера и глубины поражения желудочной стенки. Некоторые авторы используют трехкатегорийную систему с добавлением средней степени тяжести. Наибольшую известность получила классификация McCormack, которая включает 2 варианта гастропатии:
- Легкая форма. Проявляется отдельными розовыми пятнами или скарлатиноподобной сыпью на слизистой оболочке, участками гиперемии в области желудочных складок. Также наблюдается белый сетчатый рисунок по типу «змеиной кожи», который перемежается с зонами покраснения.
- Тяжелая форма. Характеризуется ярко-красными или вишневыми пятнами на стенке желудка, которые способны сливаться между собой и образовывать крупные очаги поражения. В этих зонах зачастую обнаруживаются темные точки – отложения гематина в субэпителиальном слое.
Симптомы портальной гастропатии
Для заболевания характерно бессимптомное течение. Большинство случаев гастропатии диагностируются при плановой эндоскопической визуализации желудка у пациентов с портальной гипертензией, подозрением на варикозное расширение вен этой области. Некоторые больные предъявляют жалобы на тяжесть и дискомфорт в эпигастрии, тошноту, ощущение переполнения желудка после еды. Косвенным признаком патологии служит плохо контролируемая железодефицитная анемия.
Осложнения
Основное негативное последствие портальной гастропатии – создание предпосылок для массивного желудочно-кишечного кровотечения. Длительно существующие нарушения трофики и венозный застой способствуют появлению острых обильных геморрагий у 12,5% пациентов. Не менее опасны хронические умеренные кровопотери, которые вызывают железодефицитную анемию. При легкой форме гастропатии риск их развития составляет 3-31%, при тяжелой – возрастает до 38-62%.
Диагностика
Пациенты с циррозом печени или другими заболеваниями, которые сопровождаются повышением давления в системе воротной вены, находятся под динамическим наблюдением врача-гастроэнтеролога или узкопрофильного гепатолога. Появление диспепсических расстройств и/или признаков анемического синдрома служит показанием к углубленному обследованию. С этой целью назначаются такие методы диагностики:
- Гастроскопия. Эндоскопическая визуализация – «золотой стандарт» для выявления внешних признаков портальной гастропатии. При осмотре определяется мозаичный вид слизистой оболочки, увеличение и отечность ее складок, множественные геморрагии («красные знаки»). Изменения преимущественно затрагивают тело и дно желудка.
- Биопсия желудка. При изучении образца ткани определяют расширение капилляров и венул в поверхностных слоях гастральной стенки, застойный ангиоматоз, утолщение сосудистых стенок и микротромбозы. Для портальной гастропатии также характерно фиброзирование собственной пластинки слизистой оболочки, диапедез эритроцитов в интраэпителиальное пространство.
- КТ желудка. Компьютерная томография используется как вспомогательный метод визуализации. С ее помощью определяют отечность и утолщение желудочной стенки, исключают другие патологии гастродуоденальной зоны. Дополнительно проводят КТ брюшной полости с контрастированием, по данным которой определяется характер поражения печени и воротной вены.
- Лабораторные анализы. Результаты гемограммы показывают снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, гипохромию, микроцитоз – признаки анемии на фоне железодефицита. Биохимический анализ крови отражает степень поражения печени по уровню трансаминаз, билирубина, альбумина. При проведении коагулограммы определяется снижение протромбинового индекса.
Дифференциальная диагностика
Заболевание дифференцируют с НПВП-гастропатией, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, хроническим атрофическим гастритом, хеликобактерной инфекцией. Сочетание неопределенных жалоб на пищеварение, снижения аппетита и стойкой анемии требует исключения рака желудка, доброкачественных кровоточащих полипов. После подтверждения портальной гипертензии и обнаружения характерных признаков гастропатии на слизистой оболочке диагноз не вызывает сомнений.
Лечение портальной гастропатии
Консервативная терапия
При отсутствии активного или угрожающего кровотечения ограничиваются медикаментозными методами. Препараты первой линии при портальной гастропатии – неселективные бета-блокаторы. Они снижают давление в системе портальной вены, нормализуют кровоток в венах желудка. Бета-блокаторы назначаются под контролем частоты пульса и АД, с осторожностью применяются при склонности к гипотензии. При наличии противопоказаний к адреноблокаторам используются нитраты.
При лечении острого кровотечения из ЖКТ у больных с гастропатией в основном применяются лекарственные средства. Для уменьшения давления в венах брюшной полости используют препараты синтетического аналога соматостатина. Для усиления гемостатического эффекта и профилактики дальнейшего повреждения желудка дополнительно назначают ингибиторы протонной помпы, Н2-гистаминоблокаторы.
Хирургическое лечение
При неэффективности консервативной тактики для коррекции проявлений портальной гастропатии рекомендована плановая операция на сосудах – трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование. В случае массивного кровотечения используется коагуляция термическим зондом или инъекционная терапия. Классический эндоскопический метод лечения не применяется ввиду большой площади кровоточащей поверхности.
Прогноз и профилактика
Портальная гастропатия продолжительностью менее 3 месяцев склонна к обратному развитию, что чаще наблюдается у больных с нецирротической этиологией заболевания. Если признаки поражения слизистой сохраняются дольше 6 месяцев, их самостоятельный регресс невозможен. Отдаленный прогноз зависит от тяжести портальной гипертензии и вызвавшего ее заболевания, своевременности и полноты лечения.
Первичная профилактика портальной гастропатии заключается в ликвидации факторов риска развития патологий печени. Необходима вакцинация против гепатита B, контроль за частотой и количеством потребляемого алкоголя, отказ от самолечения медикаментами и растительными добавками. Вторичная профилактика предполагает комплексную терапию портальной гипертензии консервативными методами, проведение шунтирующих операций на сосудах.
Литература
1. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению фиброза и цирроза печени и их осложнений// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2021. – №6. 2. Портальная гастропатия (обзор литературы)/ Ю.М. Степанов, О.В. Симонова, В.И. Диденко// Гастроэнтерология. – 2016. – №2. 3. Портальная гипертензионная гастропатия/ Т.С. Семенова// Архив патологии. – 2014. – №6. 4. Портальная гипертензионная гастропатия: патогенез, лечение и профилактика/ А.Г. Шерцингер и соавт.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2012. – №9. |
Код МКБ-10
К76.6 |
Процедуры и операции | Средняя цена |
Гастроэнтерология / Консультации в гастроэнтерологии | от 37 р. 1603 адреса |
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Эндоскопия в гастроэнтерологии | от 240 р. 1414 адресов |
Диагностика / Компьютерная томография (КТ) / КТ внутренних органов | от 600 р. 901 адрес |
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Эндоскопия в гастроэнтерологии | от 490 р. 278 адресов |
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Эндоскопия в гастроэнтерологии | от 400 р. 231 адрес |
Гастроэнтерология / Операции на пищеводе / Операции при варикозе пищевода | 34200 р. 80 адресов |
Гастроэнтерология / Операции на желудке и 12-перстной кишке / Операции при язвах желудка и 12-перстной кишки | 8896 р. 71 адрес |
Гастроэнтерология / Операции на пищеводе / Операции при варикозе пищевода | 19666 р. 35 адресов |
Кардиология / Операции при портальной гипертензии | 111563 р. 8 адресов |
Кардиология / Операции при портальной гипертензии | 63000 р. 3 адреса |
Комментарии к статье
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении портальной гастропатии.