Послеоперационный панкреатит

Послеоперационный панкреатит – одно из наиболее распространенных и опасных осложнений в абдоминальной хирургии. Частота встречаемости этого заболевания варьирует от 1,9% до 50% по данным разных источников. Такой разбег в цифрах обусловлен разностями в диагностическом подходе: одни врачи определяют панкреатит только при сочетании лабораторных показателей и клинических симптомов, другие – по повышению панкреатических ферментов в крови. Состояние сопряжено с высоким уровнем летальности, его профилактика и лечение осложняются отсутствием четких рекомендаций.

Послеоперационный панкреатит ­– типичное последствие операций на поджелудочной железе, частота которого достигает 50%. Болезнь также возникает после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, которые имеют анатомическую и функциональную связь с поджелудочной. При операции по поводу язвы желудка и 12-перстной кишки риск составляет 7-31%, дуоденопластике – 12-35%, удалении рака желудка – 1,8-21,8%, холецистэктомии –1,8-9,6%.

Около 14% случаев послеоперационного панкреатита возникают без связи с травмой или непосредственным влиянием на поджелудочную железу. При кардиохирургических операциях и вмешательствах на крупных сосудах в брюшной полости риск такого осложнения составляет 0,06-27%. Изредка патология развивается после кесарева сечения и радикальной мастэктомии у женщин, удаления камней в почках, иссечения геморроидальных узлов.

Пусковым механизмом в развитии послеоперационного панкреатита называют механическую травму органа во время хирургических манипуляций. Повреждение вызывает ишемию тканей, застой крови, повышение давления в панкреатических протоках. При травме выделяется цитокиназа, которая активирует пищеварительные ферменты поджелудочной железы. В результате этого агрессивный секрет попадает на раневую поверхность и запускает деструктивный процесс.

Важную роль в развитии послеоперационного осложнения играет исходное состояние органа – 7,1-63,8% больных до хирургического лечения страдали хроническим панкреатитом. Исходное расширение протоков и панкреатическая гипертензия способствуют обратному забросу желчи и содержимого кишечника в поджелудочную железу, повышают риск преждевременной активации ферментов.

Некоторые ученые придерживаются инфекционной теории – попадания патогенных микроорганизмов при интраоперационном контакте. Наблюдения показывают стремительное развитие панкреатита и панкреонекроза под действием токсинов кишечной палочки и сальмонеллы. Сторонники аллергической теории объясняют осложнение сенсибилизацией организма к аутоантителам, повреждением поджелудочной железы иммунными комплексами.

Также активно обсуждается ишемическая теория формирования послеоперационного панкреатита. Согласно ей, нарушение кровотока в органе вызывает патологию микроциркуляторного русла, развитие отека, появление мелких тромбозов. Такое состояние возникает при патологиях в регионарном сосудистом бассейне во время абдоминальных операций, либо при массивной системной кровопотере, независимо от места проведения хирургического вмешательства.

Послеоперационный панкреатит

При воспалении поджелудочной железы беспокоят постоянные боли в эпигастрии и левом подреберье, которые плохо купируются стандартными анальгетиками. Они сопровождаются тошнотой, повторной рвотой слизью и желудочным соком с примесями желчи. Для послеоперационного панкреатита характерно вздутие в эпигастральной области, которое не уменьшается даже после декомпрессии желудка. Симптом вызван парезом поперечной ободочной кишки.

Клинические проявления панкреатита на начальном этапе могут оставаться незамеченными на фоне общего тяжелого состояния больного. Симптоматика сглажена за счет массивной медикаментозной терапии, которая включает сильные обезболивающее препараты, в том числе наркотические анальгетики. Зачастую ухудшение состояния воспринимают как естественное течение восстановительного периода либо как обострение хронических патологий.

Послеоперационный панкреатит нередко сопровождается полиорганной дисфункцией: синдромом системного воспалительного ответа, дыхательной недостаточностью, почечной и печеночной недостаточностью. Изредка возникает массивное желудочно-кишечное кровотечение. Наиболее опасное последствие заболевания – некроз поджелудочной железы (панкреонекроз), который возникает у 20-25% больных и существенно ухудшает прогноз.

Показатели летальности при послеоперационном панкреатите составляют от 19,5% до 80%, что зависит от степени тяжести воспаления, общего состояния пациента. Если заболевание протекает в деструктивной форме, вероятность смертельного исхода приближается к 100%. В начальной фазе токсемии основными причинами смерти выступают шок и полиорганная недостаточность, в фазе гнойно-некротических осложнений – перитонит, забрюшинная флегмона, аррозивные кровотечения.

Послеоперационный панкреатит развивается у стационарных больных, которые находятся под наблюдением врача-хирурга. При осмотре такого пациента обнаруживают тимпанит в эпигастрии и боковых каналах живота, притупление в отлогих местах брюшной полости, выделение большого количества экссудата по дренажам. Пальпаторно определяют болезненность в проекции поджелудочной железы. Для подтверждения диагноза используются следующие методы:

• УЗИ поджелудочной железы. При ультразвуковом исследовании определяют увеличение размеров органа, нечеткость его контуров и гипоэхогенность паренхимы. По данным эхосонографии также обнаруживают свободную жидкость в брюшной полости. Для наиболее точной визуализации органа применяют эндоскопическую ультрасонографию.
• КТ поджелудочной железы. Компьютерная томография с контрастированием – «золотой стандарт» для оценки степени поражения панкреатической паренхимы и определения тактики лечения. Для лучшей визуализации органа при остром отеке и некрозе могут назначать МРТ поджелудочной железы.
• Лабораторные методы. Типичные признаки панкреатита: повышение уровня альфа-амилазы и липазы крови в более чем в 3 раза от нормы (гиперферментемия), возрастание амилазы в моче в 6-10 раз. Дополнительно проводят экспресс-тест на трипсиноген-2 в моче. Для оценки общего состояния назначают клинический и расширенный биохимический анализы крови, коагулограмму, общий анализ мочи.

Дифференциальная диагностика

Послеоперационный панкреатит зачастую протекает под маской пареза кишечника, анастомозита, остаточных явлений перитонита. Болевой синдром в поджелудочной железе не имеет четкой локализации и нередко воспринимается как боли в области шва и в месте проведенного хирургического вмешательства. Панкреатит также дифференцируют с несостоятельностью швов после операции, кровоизлиянием в брюшную полость, ишемическим абдоминальным синдромом.

УЗИ поджелудочной железы

Консервативная терапия

При отсутствии гнойно-некротических процессов в поджелудочной железе ограничиваются медикаментозным лечением по стандартному клиническому протоколу. Пациентам назначается полное парентеральное питание, системная антибиотикопрофилактика, индивидуально подобранная инфузионная терапия и лекарства для улучшения реологических свойств крови. В максимально ранний срок начинают антисекреторную терапию: ингибиторы протеаз, ингибиторы панкреатической секреции.

При тяжелой форме послеоперационного панкреатита интенсивную терапию дополняют экстракорпоральными методами детоксикации (плазмаферез, гемофильтрация). Назначаются стандартные мероприятия для коррекции полиорганной недостаточности, по показаниям проводят респираторную поддержку, дезагрегантную антитромботическую терапию. Для эффективного обезболивания применяют наркотические анальгетики, эпидуральную блокаду с анестетиками.

Хирургическое лечение

В ранней фазе заболевания выполняются лапароскопические вмешательства для подтверждения диагноза, выявления признаков тяжелого послеоперационного панкреатита, дренирования брюшной полости. Для лечения гнойных осложнений проводится открытая операция, в задачи которой входит санация и дренирование забрюшинной клетчатки, удаление некротизированных тканей (некрсеквестрэктомия) и абсцессов.

Послеоперационный панкреатит – заболевание с сомнительным прогнозом, поскольку тяжелые поражения поджелудочной железы сопровождаются ослаблением организма после операции, влиянием основного заболевания, побочными эффектами анальгетиков и других медикаментов. Профилактика осложнения заключается в использовании минимально травматичных методов хирургического вмешательства, превентивном применении ингибиторов протеаз и антиоксидантов.