Дефицит сахаразы-изомальтазы (Сахаразная недостаточность)

Дисахаридазная недостаточность – распространенная причина хронических диспепсических расстройств и развития синдрома мальабсорбции. К этой категории заболеваний относят дефицит сахаразы-изомальтазы (сахаразная недостаточность), который встречается с частотой 1 случай на 5000 населения. Специалисты в сфере практической гастроэнтерологии предполагают, что истинная распространенность болезни намного выше, поскольку легкие формы зачастую остаются недиагностированными. Ферментный дефицит существенно ухудшает пищеварение и в целом негативно влияет на качество жизни пациента.

По этиологическим факторам дефицит сахаразы-изомальтазы делится на 2 группы. К первой группе относят врожденное заболевание (congenital sucrose intolerance, CSID), возникающее в результате мутаций гена SI, который отвечает за образование щеточной каймы в начальных отделах тонкого кишечника. При этом нарушается структура и/или функция сахаразы-изомальтазы. Генетическая аномалия наследуется от родителей по аутосомно-рецессивному механизму.

Вторая группа – приобретенные энзимопатии, которые возникают у людей в разные периоды жизни и не связаны с мутациями генов. Такие формы заболевания развиваются при структурном поражении или функциональных нарушениях тонкого кишечника. Основные этиологические факторы:

• Повреждение слизистой оболочки. Снижение количества и активности ферментов наблюдается при целиакии и других аутоиммунных патологиях кишечника, атрофическом энтерите, инвазивных формах кишечной инфекции. Причиной патологии выступают травмы и химические ожоги слизистой оболочки, операции по резекции тонкой кишки.
• Осложнения фармакотерапии. Кодеин, ранитидин, миглустат и некоторые другие лекарства ингибируют сахаразу-изомальтазу и вызывают симптомы дисахаридазной недостаточности. Подобный эффект также бывает при лечении растительными средствами, которые содержат полифенольные компоненты.

Обмен углеводов начинается в ротовой полости и продолжается в тонкой кишке. Крупные молекулы расщепляются ферментом амилазой до моносахаридов и дисахаридов. Моносахариды глюкоза и фруктоза не требуют дальнейшего расщепления и абсорбируются в неизменном виде. Дисахариды сахароза и мальтоза не способны всасываться целиком, поэтому для их усвоения требуется участие фермента сахаразы-изомальтазы.

При дефиците сахаразы-изомальтазы в просвете кишечника скапливается большое количество непереваренных дисахаридов, которые повышают осмотическое давление и притягивают воду. Сахароза выступает питательным субстратом для микрофлоры тонкой кишки, которые расщепляют ее с образованием органических кислот и углекислого газа. Вследствие таких патологических процессов снижается рН кала, начинаются бродильные реакции, развивается осмотическая диарея.

Врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы

Врожденная форма дефицита сахаразы-изомальтазы манифестирует в возрасте 6-12 месяцев жизни, когда в рационе младенца появляются соки, фрукты, крупы и другие источники сахарозы и крахмала. Приобретенный вариант энзимной недостаточности возникает в любом периоде жизни. Основные признаки недостаточности сахаразы-изомальтазы: хроническая диарея, водянистый пенистый стул с кислым запахом. Симптомы обостряются после каждого приема пищи, содержащей углеводы.

Диарейный синдром сопровождается болями и спазмами в животе, метеоризмом, ощущением бурления и урчания в кишечнике. Пациентов также беспокоит тошнота, рвота, дискомфорт в желудке после еды, поэтому они стараются ограничивать порции и отказываются от многих продуктов. Несбалансированное питание в сочетании с синдромом мальабсорбции становится причиной похудения, слабости, плохой переносимости физических нагрузок, ухудшения состояния кожи и волос.

Наибольшую опасность представляет генетический дефицит сахаразы-изомальтазы, который манифестирует в младенчестве и приводит к задержке физического развития. Такие дети отстают в росте от сверстников и имеют плохо развитую мускулатуру. При этом их психическое и интеллектуальное развитие находится в пределах нормы. При тяжелой форме диареи возможен эксикоз, который чреват гиповолемическим шоком, нарушениями сознания, дыхания и терморегуляции.

Вследствие ускоренной перистальтики кишечника нарушается переваривание и всасывание всех питательных веществ. У больных возникает стеаторея и креаторея, наблюдаются множественные признаки гиповитаминозов. Накопление углеводов в ЖКТ создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов, развития синдрома избыточного бактериального роста и хронического энтерита.

При нарушениях пищеварения пациенту требуется консультация детского или взрослого гастроэнтеролога. При сборе анамнеза обращают внимание на возраст манифестации симптомов, связь обострений с употреблением большого количества углеводов, наличие внешних признаков белково-энергетической недостаточности и гиповитаминозов. Чтобы подтвердить диагноз дефицита сахаразы-изомальтазы, проводятся следующие методы исследования:

• Инструментальная визуализация ЖКТ. Для выяснения причины диспепсических нарушений назначают УЗИ органов брюшной полости, обзорную рентгенографию и рентгенологическое исследование ЖКТ с пероральным контрастом. Высокую информативность показывают эндоскопические методы диагностики: ЭФГДС, колоноскопия, видеокапсульная эндоскопия.
• Дыхательный тест. Анализ с меченной 13С-сахарозой используют на этапе скрининговой диагностики. При синдроме дефицита сахаразы-изомальтазы определяют повышение уровня водорода в выдыхаемом воздухе в течение 2-3 часов после приема стандартизированного раствора с углеводами.
• Биопсия кишечника. Исследование образца слизистой оболочки тонкого кишечника – «золотой стандарт» для постановки диагноза. Подтверждением ферментопатии служит снижение количества или полное отсутствие дисахаридаз. Точность результатов зависит от правил хранения образца на преаналитическом этапе, поэтому не исключены ложноположительные результаты, требующие повторного анализа.
• Генетический анализ. Молекулярно-генетическое тестирование используют для подтверждения врожденного дефицита сахаразы-изомальтазы. На наличие патологии указывают полиморфизмы в гене SI, который расположен на 3-й хромосоме. Анализ способен выявить более 150 видов аномалий, среди которых чаще всего встречаются точечные мутации регуляторной части гена.
• Другие лабораторные анализы. В копрограмме при дефиците сахаразы-изомальтазы выявляют снижение показателя pH менее 5,5, большое количество дисахаридов, осмотический «провал» более 50 мЭкв/л. В рамках комплексной диагностики проводят бакпосев кала, микроскопию на яйца гельминтов, тестирование на копрологическую эластазу, клинический и биохимический анализы крови

Дифференциальная диагностика

У детей раннего возраста дефицит сахаразы-изомальтазы дифференцируют с врожденной лактазной недостаточностью, аллергией на белки коровьего молока, хлоридной и натриевой диареей. У старших детей и взрослых пациентов нужно исключать вторичную гиполактазию, синдром раздраженного кишечника, целиакию, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Уиппла, кишечными инфекциями, гельминтозами, ВИЧ-ассоциированной энтеропатией.

Исследование копрограммы

Основной метод коррекции заболевания – пожизненная диетотерапия. Пациентам необходимо значительно сократить потребление высокоуглеводной пищи: зерновых культур, корнеплодов, бобовых, хлебобулочных и кондитерских изделий. Соблюдение такой диеты вызывает сложности, особенно у детей, поэтому требуется постоянный контроль со стороны родителей и консультации нутрициолога для составления разнообразного и сбалансированного меню.

Диетотерапию дополняют заместительными ферментными препаратами на основе сакросидазы, которая улучшает переваривание сахарозы и позволяет расширить перечень разрешенных продуктов. По показаниям применяют комплексные средства с сакросидазой, амилазой и амилоглюкозидазой. Детям в периоды активного роста требуются витаминно-минеральные добавки для восполнения повышенной потребности в микронутриентах.

С помощью диеты и ферментотерапии удается снизить частоту диареи и контролировать другие проявления дефицита сахаразы-изомальтазы. При соблюдении всех рекомендаций лечащего врача прогноз благоприятный. При вторичной форме дисахаридазной недостаточности исход определяется степенью тяжести и возможностями лечения основного заболевания кишечника. Профилактика включает генетическое консультирование, своевременную терапию болезней ЖКТ.