Mesh-ассоциированные осложнения

Mesh-хирургия – направление в оперативной гинекологии и урологии, которое используется с конца 90-х гг. XX века. Методику применяют для коррекции пролапса (опущения) гениталий и его последствий: недержания мочи, трудностей при интимной близости, болей и дискомфорта, травматизации половых органов. Для пластики гениталий используют специальные сетчатые имплантаты (mesh), которые фиксируют ткани в нужном положении. Несмотря на ряд преимуществ операции, 10-33% женщин сталкиваются с осложнениями mesh-хирургии, которые ограничивают применение такого метода.

Применение mesh-технологий связано с двумя основными видами осложнений. Первая категория обусловлена общими хирургическими ошибками во время операции из-за малого опыта или невнимательности врача, недостаточной подготовки к хирургическому лечению. Вторая группа – специфические последствия, вызванные применением сетчатых протезов. Именно эта категория носит название mesh-ассоциированные осложнения. Их появлению способствуют три группы факторов:

1. Характеристики сетчатого протеза. Некачественные или неправильно подобранные материалы для реконструктивной пластики – одна из основных причин неудовлетворительного результата. Осложнения возникают при малой прочности имплантата, повышенной аллергенности материала, низкой химической и физической устойчивости.
2. Реактивность организма пациента. Вероятность развития осложнений возрастает у пациенток пожилого возраста с большой продолжительностью менопаузы, при выраженном дефиците эстрогенов и отсутствии заместительной гормонотерапии. К общим факторам риска относят длительный стаж курения, сахарный диабет, ожирение, аутоиммунные и сердечно-сосудистые заболевания.
3. Особенности хирургического вмешательства. На результат операции влияет место и способ установки сетчатого протеза. Mesh-ассоциированные осложнения чаще развиваются при фиксации имплантата в подслизистом слое тканей, при нарушении техники его прикрепления к связочному аппарату, при установке больших объемов материала в зоне сосудисто-нервных пучков.

Хроническая тазовая боль

Эрозии сетчатого протеза

Такой термин используют для описания всех случаев миграции имплантата, которые наблюдаются у 7,3-10,3% пациенток. При экспозиции сетчатый материал начинает просвечивать через слизистую оболочку влагалища. При экструзии протез выступает в полость влагалища, вызывает дискомфорт при интимной близости. При перфорации mesh-сетка повреждает мягкие ткани и попадает в соседний полый орган (прямая кишка, мочевой пузырь).

Mesh-ассоциированные эрозии протеза в основном возникают при использовании сеток с микропорами до 10 нм и субмикронными порами диаметром менее 1 нм. Осложнение в 2 раза чаще наблюдается при коррекции пролапса гениталий, чем при использовании сетки (слинга) для устранения стрессового недержания мочи. Риск эрозии возрастает при сочетанном проведении реконструктивной пластики и других гинекологических операций (гистерэктомия, овариоэктомия).

Инфекционные осложнения

Инфекции нижних мочевыводящих путей и половых органов развиваются у 8-17,1% пациенток после операции. Осложнение чаще возникает при введении мультифиламентных сетчатых имплантов, чем при использовании монофиламентных полипропиленовых вариантов. Инфекционно-воспалительным заболеваниям подвержены женщины старше 60 лет и пациентки, у которых есть сопутствующие иммунные нарушения.

Спектр возбудителей инфекции чрезвычайно широк – грамотрицательные и грамположительные бактерии, которые имеют как аэробный, так и анаэробный тип дыхания. На развитие заболевания указывает учащенное и болезненное мочеиспускание, императивные позывы, эпизоды дневного и ночного недержания мочи. Возможно покраснение и отечность тканей в области вульвы, обильные выделения из влагалища желтого, серого или зеленоватого оттенка.

Хронический болевой синдром

У 1,9-24,4% женщин возникает синдром хронической тазовой боли, который не связан с естественным дискомфортом в период заживления тканей и послеоперационной реабилитации. Болевые ощущения локализованы внизу живота, в лобковой области, в промежности и вблизи анального отверстия. Некоторые пациентки жалуются на болезненность в крестце и копчике, на внутренней поверхности бедра. Боли беспокоят постоянно или периодически более 6 месяцев.

Mesh-ассоциированные осложнения включают диспареунию – болезненный половой акт, который наблюдается в среднем у 9% прооперированных пациенток. Женщины испытывают дискомфорт в моменты полового возбуждения, во время секса с проникновением, после интимной близости. Интенсивность ощущений варьирует от чувства давления и тупой боли до сильного болевого синдрома, который делает невозможным продолжение полового акта.

Mesh-ассоциированная ретракция

Под влиянием механических сил сетчатые протезы уменьшаются в размерах. Спустя 1 месяц после операции их длина сокращается в среднем на 19,6%, в отдаленном послеоперационном периоде – на 40%. При усадке и сморщивании имплантата происходит чрезмерное натяжение тканей промежности, которое вызывает хронические боли, провоцирует деформацию гениталий, затрудняет мочеиспускание и половой акт. Многие пациентки жалуются на сильные боли и низкую эффективность анальгетиков.

При появлении болей, дискомфорта и других настораживающих симптомов после операции на тазовых органах женщине требуется консультация гинеколога или урогинеколога. По возможность необходимо посетить врача, который проводил операцию и знает все ее нюансы. Обследование начинается со сбора жалоб, уточнения анамнеза заболевания и хода операции, стандартного гинекологического осмотра. Далее назначаются такие методы диагностики:

• Инструментальная визуализация. При УЗИ органов малого таза оценивают расположение и размеры сетчатого протеза, состояние тазового дна, высоту промежности. При нарушениях мочеиспускания в мочевом пузыре определяют свыше 150 мл остаточной жидкости. Для уточнения диагностической информации назначают КТ или МРТ органов таза.
• Урофлоуметрия. Функциональную диагностику проводят для оценки характеристик мочеиспускания: общей продолжительности, времени ожидания, средней и максимальной скорости потока мочи. По показаниям исследование дополняют экскреторной урографией, чтобы исключить осложнения на уровне верхних отделов мочевыделительной системы.
• Лабораторные анализы. В общем анализе мочи при инфекционных mesh-ассоциированных осложнениях определяют большое количество лейкоцитов и слизи. Бакпосев образца мочи и вагинальных выделений позволяет выявить возбудителя инфекции, определить его чувствительность к противомикробным препаратам. Для оценки гормонального статуса определяют уровень эстрадиола.

Дифференциальная диагностика

Признаки mesh-ассоциированных осложнений нужно отличать от других гинекологических заболеваний, не связанных с проведенной операцией. Дифференциальную диагностику проводят с эндометриозом, хроническим эндометритом, миомой матки, раком шейки и тела матки. Необходимо исключить варикозное расширение вен малого таза, хронический цистит, опухоли мочевого пузыря, психогенную тазовую боль.

Коррекция положения сетчатого протеза

Консервативная терапия

Врачебная тактика определяется видом и степенью тяжести осложнения. При небольшой вагинальной экспозиции показаны местные эстрогены, которые нормализует состояние слизистой оболочки. Женщинам рекомендуют половое воздержание до нормализации самочувствия. При тазовых болях назначают нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, нейролептики и другие анальгетики. По показаниям лечение дополняют физиотерапией, блокадами с местными анестетиками.

Хирургическое лечение

Повторные оперативные вмешательства (разделение или частичное удаление сетки) требуются в 2,3-6,1% случаев после mesh-технологий. Показаниями к хирургическому лечению служат сильные и постоянные тазовые боли, неэффективность медикаментозной терапии, миграция имплантата, повреждение соседних органов. У 1,4% женщин спустя 1 год после операции, у 3,3% – спустя 9 лет необходимо тотальное удаление имплантата вследствие серьезных осложнений и значительного ухудшения качества жизни.

Большинство mesh-ассоциированных осложнений поддаются консервативному и/или хирургическому лечению, однако в тяжелых случаях требуется полное удаление сетчатого протеза. Показатель удовлетворенности пациенток результатами операции составляет около 83% спустя 5 лет после mesh-хирургии. Для профилактики осложнений необходимо использовать качественные имплантаты, тщательно выбирать технику операции, по возможности устранять дополнительные факторы риска.