Трофобластическая опухоль плацентарного ложа

В акушерстве и гинекологии выделяют группу заболеваний, возникающих при патологическом разрастании клеток трофобласта – наружной ткани эмбриона, из которой формируется плацента. К этой категории принадлежит трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ), которая впервые описана в 1976 году. Она составляет 0,4-2% от всех вариантов трофобластической болезни. На сегодня в медицинской литературе описано около 400 случаев ТОПЛ, а ее предполагаемая частота составляет 1 эпизод на 100 тыс. беременностей.

Опухоль плацентарного ложа развивается после беременности, причем сроки ее формирования варьируют от нескольких месяцев до 5-10 лет. Около 60% случаев заболевания возникают в связи с нормально протекающей, неосложненной беременностью. Остальные 40% эпизодов ТОПЛ появляются после самопроизвольного выкидыша, искусственного аборта, внематочной беременности, мертворождения или преждевременных родов.

До сих пор продолжается изучение провоцирующих и предрасполагающих факторов развития трофобластических опухолей. В группе риска находятся женщины с пузырным заносом в анамнезе, повторными беременностями с короткими интервалами между ними, иммунологическими нарушениями. Вероятность образования ТОПЛ возрастает при длительной истории применения оральных контрацептивов, раннем менархе (до 12 лет), нарушениях менструального цикла.

Ключевым звеном развития ТОПЛ считается персистенция трофобластических клеток, которые в норме редуцируются вскоре после завершения беременности. Эти клеточные элементы обладают автономностью и низкой чувствительностью к сигналам апоптоза, благодаря чему они начинают активно делиться и формируют опухолевый очаг. Важную роль в патогенезе заболевания играет сбой контроля кариотипа, удвоение отцовских хромосом и потеря материнских хромосом в клетках трофобласта.

Макроскопически трофобластическая опухоль плацентарного ложа имеет вид округлого узла с участками кровоизлияний, диаметр которого варьирует от нескольких миллиметров до 10 см. Она в основном располагается в области дна или тела матки – в том месте, где была прикреплена плацента во время вынашивания ребенка. Изредка встречается шеечная локализация ТОПЛ, обусловленная внематочной беременностью.

Микроскопически новообразование представляет собой скопление клеток промежуточного трофобласта, имеющих неправильную форму и содержащих одно или несколько ядер. Они отличаются выраженным полиморфизмом, склонностью к инвазивному росту преимущественно в периферических зонах опухоли. Отличительными чертами ТОПЛ являются веретенообразные клетки в мышечном слое матки (миометрии), сосудистая инвазия, отложения фибриноида в стенках сосудов.

Боль в животе и маточные кровотечения - основные симптомы ТОПЛ

У 80% женщин трофобластическая опухоль плацентарного ложа манифестирует аномальными маточными кровотечениями, не связанными с менструальным циклом. Кровянистые выделения бывают скудными (мажущими) или обильными, вызывающими железодефицитное состояние и хроническую постгеморрагическую анемию. Второй по частоте симптом ТОПЛ – сбои менструального цикла, которые проявляются увеличением или укорочением интервалов между менструациями, альгодисменореей, вторичной аменорей.

По мере увеличения размеров опухоли возникают боли внизу живота, которые имеют тянущий или ноющий характер, усиливаются перед менструацией, во время физической нагрузки и полового акта. У некоторых пациенток развиваются неспецифические проявления: тошнота и рвота, снижение аппетита, недомогание. В редких случаях присоединяются признаки вторичных гормональных нарушений: выделение молока из сосков (галакторея), рост волос по мужскому типу и другие проявления вирилизации.

При трофобластической опухоли плацентарного ложа наблюдается локально-инвазивный рост в миометрий, параметрий, шейку матки, проксимальную часть влагалища. Способность к сосудистой инвазии создает условия для гематогенного метастазирования. Вторичные очаги выявляются у 30% пациенток, чаще всего располагаются в легких, печени, кишечнике, головном мозге. В 6% случаев происходит лимфогенное метастазирование с поражением тазовых и забрюшинных лимфоузлов.

При некрозе опухолевой ткани и присоединении вторичной инфекции возможны гнойно-воспалительные осложнения вплоть до развития пиометры, тазового перитонита, гинекологического сепсиса. Экстрагенитальные последствия заболевания встречаются у 10% больных. Они представлены изменениями крови (анемия, эритроцитоз, полицитемия), поражением почек (нефротический синдром, IgA-нефропатия), ХГЧ-индуцированным гипотиреозом.

Первичное обследование проводится врачом-гинекологом, после чего женщину направляют на консультацию к онкологу или узкопрофильному онкогинекологу. При сборе анамнеза уточняют количество и исходы беременностей, наличие акушерских осложнений и вагинальных кровотечений. ТОПЛ не имеет патогномоничных физикальных признаков, поэтому для постановки диагноза необходимы следующие методы диагностики:

• УЗИ органов малого таза. При эхосонографии с цветным допплеровским картированием удается обнаружить опухоли диаметром более 4-5 мм с точностью до 90%. По характеру ультразвуковых изменений выделяют 3 типа ТОПЛ: гетерогенная солидная масса в полости матки, гетерогенная опухоль в миометрии, полостное образование в миометрии с повышенной васкуляризацией.
• МРТ малого таза. На снимках определяется объемное новообразование в полости и/или стенке матки, увеличение и деформация контуров органа. При сканировании в Т1-режиме трофобластическая опухоль имеет изоинтенсивный сигнал по отношению к миометрию, при использовании Т2-режима – гиперинтенсивный. МРТ с контрастом информативна для исследования васкуляризации ТОПЛ.
• Лучевая диагностика. Для выявления отдаленных метастазов проводится компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости, головного мозга. Для одномоментного сканирования всего тела на наличие вторичных опухолевых очагов применяется методика позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ) с фтордезоксиглюкозой.
• Исследование биоптатов. Цитологический и гистологический анализ образцов опухолевой ткани – «золотой стандарт» для диагностики трофобластической опухоли плацентарного ложа. Дополнительно проводится иммуногистохимическое исследование, которое показывает иммунореактивность клеток к цитокератину, плацентарному лактогену, хорионическому гонадотропину.
• Анализы крови. В отличие от хориокарциномы, при ТОПЛ наблюдаются более низкие уровни бета-хорионического гонадотропина – у 80% пациенток показатель ХГЧ составляет менее 1000 мМЕ/мл. Для диагностики осложнений болезни проводится клинический анализ крови, измерение уровня ферритина и ОЖСС, почечные пробы и расчет скорости клубочковой фильтрации.

Дифференциальная диагностика

Ввиду медленного прогрессирования и неспецифичности симптомов ТОПЛ нужно отличать от широкого спектра гинекологических заболеваний. Дифференциальную диагностику проводят с хориокарциномой, инвазивным пузырным заносом, эпителиоидной трофобластической опухолью, раком эндометрия, миомой матки. Во время диагностического поиска также необходимо исключить неопухолевые процессы: хронический эндометрит, аденомиоз.

Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций

Вам исполнилось 18 лет?

да

нет

Матка с трофобластической опухолью (макропрепарат)

Хирургическое лечение

Радикальное удаление опухоли – метод первого выбора при большинстве случаев заболевания. Чаще всего проводится операция по удалению матки (гистерэктомия) с сохранением яичников для обеспечения физиологического гормонального фона в послеоперационном периоде. При небольших очагах возможны органосохраняющие вмешательства, но они сопряжены с повышенным риском рецидива и требуют тщательного мониторинга динамики ХГЧ.

Химиотерапия

Медикаментозная терапия необходима при высокой степени васкуляризации трофобластической опухоли, агрессивном инвазивном росте, наличии отдаленных метастазов. При второй и третьей стадии болезни применяются краткосрочные курсы монотерапии ингибиторами топоизомеразы II, противоопухолевыми антибиотиками из группы актиномицинов. При четвертой стадии ТОПЛ рекомендована полихимиотерапия по схемам EP/EMA или TE/TP.

Основными прогностическими факторами выступают своевременность диагностики и стадия заболевания. Если трофобластическая опухоль плацентарного ложа ограничена маткой, прогноз благоприятный – уровень 10-летней выживаемости составляет более 90% при правильном лечении. Для пациенток со второй-четвертой стадиями болезни этот показатель снижается до 50-70%. Профилактика ТОПЛ заключается во внимательном ведении беременности, послеродовом наблюдении женщин с факторами риска.