Морцеллома брюшной полости

Миома матки встречается у 70% женщин репродуктивного возраста и признана одной из самых актуальных проблем в практической гинекологии. На современном этапе развития медицины для лечения таких новообразований применяют методику лапароскопии с морцелляцией – фрагментацией опухолевой ткани для ее извлечения через маленькие разрезы. Наряду с множеством преимуществ, такой способ имеет важный недостаток – возможность распространения клеток миомы и образования вторичных очагов в брюшной полости. Хотя проблема встречается редко, она требует повышенного внимания и настороженности врачей.

Заболевание развивается как осложнение лапароскопической миомэктомии или гистерэктомии, которая проводится с использованием морцеллятора. Он представляет собой электрический или механический прибор для разделения опухолевой ткани на мелкие фрагменты для их беспрепятственного удаления. Такая методика позволяет иссекать большие миоматозные узлы через минимальные разрезы кожи, что обеспечивает быструю реабилитацию и хороший косметический результат.

Если при фрагментации новообразования часть клеток остается в брюшной полости, возникает вторичный опухолевый очаг – морцеллома. Благодаря квалификации врачей и совершенствованию лапароскопических инструментов такое состояние встречается крайне редко. Однако любая операция с морцелляцией сопровождается риском развития вторичного новообразования брюшной полости. Вероятность осложнений возрастает при наличии предрасполагающих факторов, таких как:

• Отсутствие защитного контейнера. Современные морцелляторы оснащены специальными отсеками для фрагментации опухоли, чтобы предотвратить ее рассеивание по брюшной полости. Если контейнер не используется, риск диссеминации клеток значительно возрастает.
• Нарушение техники операции. Морцелломы брюшной полости формируются при неаккуратной фрагментации опухоли, слишком высокой скорости вращения лезвия, неполном извлечении патологической ткани. Появлению опухоли способствует спаечный процесс, который ухудшает обзор при лапароскопической визуализации и затрудняет работу хирурга.
• Диагностические ошибки. Риск образования морцелломы резко возрастает при неправильной морфологической верификации опухоли, когда лейомиому с атипией или лейомиосаркому ошибочно принимают за доброкачественное образование.

Морцеллома развивается при фиксации жизнеспособных фрагментов миомы на поверхности висцеральной или париетальной брюшины. Клетки способны распространяться на любые отделы брюшной полости, поражая кишечные петли, мочевой пузырь, большой сальник, внутреннюю поверхность стенки живота. Развитию вторичных очагов миомы способствуют микроповреждения и воспалительные процессы, которые облегчают прикрепление фрагментов.

После фиксации на серозной оболочке клетки продолжают активно делиться и формируют опухолевый очаг. В этой области начинается локальный ангиогенез – образование новых сосудов, которые питают миому и обеспечивают ее функционирование. Под влиянием гормональных изменений и других факторов очаги постепенно увеличиваются и формируют крупные миоматозные узлы. Они сдавливают соседние органы и раздражают брюшину, вызывая клинические проявления.

Болевой синдром при морцелломе брюшной полости

Вторичная опухоль брюшной полости растет медленно и на начальных этапах не вызывает никаких патологических признаков. Ранняя диагностика возможна при инструментальной визуализации органов живота и малого таза, которая проводится по другим показаниям. Первые симптомы болезни возникают спустя несколько лет после операции по удалению первичной миомы матки. Клинические проявления варьируют в зависимости от количества, размеров и расположения морцеллом в брюшной полости.

Основная жалоба пациенток – боли в животе различной интенсивности и локализации. Болевой синдром имеет ноющий, тянущий, схваткообразный, распирающий или давящий характер. Дискомфорт в брюшной полости усиливается во время физической активности и поднятия тяжестей, при переедании, при натуживании во время дефекации. Пациентки репродуктивного возраста замечают усиление боли в первые дни менструального цикла, что обусловлено гормональными изменениями.

Помимо болевого синдрома, морцелломы брюшной полости вызывают симптомы сдавления соседних анатомических структур. При поражении мочевого пузыря наблюдаются дизурические расстройства: учащенное и болезненное мочеиспускание, частые ночные позывы, чувство неполного опорожнения. Сдавление кишечника проявляется хроническими запорами, вздутием живота, ощущением распирания и дискомфорта после еды.

Морцеллома брюшной полости – доброкачественное образование, которое не перерождается в онкопатологию. Однако при прогрессировании болезни возникает ряд осложнений: кишечная непроходимость из-за сдавления тонкого или толстого кишечника, гидронефроз и инфекции мочевых путей вследствие нарушения оттока мочи. Серьезную опасность представляют случаи некроза и кровоизлияния в опухолевый миоматозный узел, которые требуют неотложной хирургической помощи.

Ведение пациенток с морцелломой брюшной полости – задача врача-гинеколога с опытом в хирургической гинекологии. Поскольку опухоль вызывает разнообразные симптомы, женщины зачастую приходят на первичный прием к гастроэнтерологу, хирургу или урологу. При сборе анамнеза уточняют давность и технику проведения операции, особенности реабилитационного периода, результаты лечения. Для постановки правильного диагноза необходима комплексная программа, в которую входит:

• Ультразвуковое исследование. Инструментальная диагностика начинается с УЗИ брюшной полости и органов малого таза, которое проводят с помощью трансабдоминального и трансвагинального доступа. Сонография показывает наличие объемных образований в полости живота или таза, признаки сдавления соседних органов.
• КТ органов живота. Компьютерная томография более информативна для визуализации морцеллом брюшной полости, оценки их размеров и внутренней структуры, диагностики осложнений. Чтобы изучить особенности кровотока в опухоли, проводят исследование с контрастированием.
• МРТ брюшной полости. Этот диагностический метод наиболее точно показывает структуру морцелломы, наличие или отсутствие капсулы, особенности кровоснабжения, вовлечение в процесс соседних органов. С помощью магнитно-резонансной томографии заболевание дифференцируют с другими видами опухолей брюшной полости.
• Диагностическая лапароскопия. Визуальный осмотр полости живота с помощью оптической системы лапароскопа – метод выбора при нестандартных клинических ситуациях и затруднениях во время постановки диагноза. Методика позволяет точно определить локализацию, форму и размеры морцелломы.
• Гистологический анализ. Исследование морфологии опухолевых клеток под микроскопом – «золотой стандарт» диагностики морцелломы брюшной полости. Такая опухоль состоит из пучков гладкомышечных клеток без признаков патологических митозов и атипии. Для уточнения гистологического типа новообразования проводят иммуногистохимический анализ на гладкомышечные маркеры.

Дифференциальная диагностика

Постановка диагноза затруднена из-за редкой встречаемости патологии, отсутствия патогномоничных клинических проявлений. Морцеллому брюшной полости необходимо отличать от других новообразований этой локализации: канцероматоза брюшины, лейомиосаркомы, эндометриоза брюшной полости, фибром и липом брюшной стенки. При расположении морцелломы на висцеральной брюшине проводят дифференциальную диагностику с онкопатологией мочевого пузыря и кишечника.

Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций

Вам исполнилось 18 лет?

да

нет

Лапароскопическое удаление морцелломы

Новообразования не подлежат консервативной терапии, поэтому пациентам назначают оперативное вмешательство. При неосложненных формах болезни проводят плановое хирургическое лечение через лапароскопический доступ. Во время операции соблюдают предельную осторожность для профилактики повторного распространения фрагментов миомы. При множественных морцелломах, наличии спаек или других противопоказаниях к лапароскопии применяют открытый доступ – лапаротомию.

В редких случаях пациентки с морцелломой нуждаются к экстренной операции. Такая ситуация наблюдается при осложнениях: некрозе опухоли, кишечной непроходимости, кровоизлиянии в брюшную полость. Хирургическое вмешательство проводят лапаротомным доступом, который обеспечивает наилучший обзор операционного поля, позволяет выполнять сложные манипуляции и проводить ревизию всех отделов живота.

Поскольку морцелломы не относятся к онкопатологии, их хирургическое удаление завершается полным выздоровлением у большинства пациенток. При гигантских и множественных очагах, которые требуют сложных и травматичных операций, прогноз менее благоприятный. Профилактика морцелломы брюшной полости заключается в улучшении тактики лапароскопического лечения: применении специальных контейнеров, аккуратной фрагментации миом, тщательной ревизии брюшной полости.