Рак бартолиновой железы

Рак (карцинома) бартолиновой железы – злокачественный опухолевый процесс, источником которого являются эпителиальные клетки большой вестибулярной железы, расположенной в толще большой срамной губы у основания и названной по имени Каспара Бартолина – датского анатома, описавшего её в XVII веке. Данная локализация составляет 3% от всех карцином вульвы, на которые приходится 3-5% случаев гинекологического рака. В отличие от вульварного рака иной локализации, обычно регистрируемого в глубокой постменопаузе, опухоль чаще встречается у женщин репродуктивного (до 45 лет) возраста. Морфологически до 60% новообразований представлены аденокарциномой.

Этиология рака бартолиновой железы неизвестна. Предполагается мультифакторная природа заболевания, где особая роль отводится снижению локальной (клеточной) иммунной активности, спонтанным мутациям эпителиальных клеток. Некоторые аспекты возникновения патологии хорошо изучены и обоснованы лишь для плоскоклеточного рака, составляющего менее 20% всех случаев. В настоящее время превалируют две теории возникновения этого типа эпителиальной опухоли:

• Вирусно-инфекционная. Связана с заражением папилломавирусом высокого онкогенного риска (преимущественно типами HPV-6, HPV-16). При интеграции вирусной ДНК в геном нарушается синтез белков, отвечающих за клеточный апоптоз. Результатом изменений становится развивающаяся со временем дисплазия плоского эпителия – предраковое состояние вульвы.
• Нейроэндокринная. Согласно этой теории, изменения эпителия вульвы ассоциированы с нарушением обратных связей между гипоталамо-гипофизарной системой, яичниками. Ввиду нарушения регуляции выработки гормонов возникает гипоэстрогенемия. Дефицит эстрогенов приводит к дистрофическим заболеванием вульвы, повышающим риск дисплазии, рака.

Таким образом, основными факторами риска плоскоклеточного рака являются перенесённый кондиломатоз вульвы, длительно протекающие фоновые заболевания – крауроз (склеротический лишай), гиперпластическая дистрофия (лейкоплакия). Вероятность злокачественной трансформации резко повышается при развитии эпителиальной дисплазии на фоне перечисленных процессов. Тяжёлые диспластические изменения при HPV-инфекции обычно выявляются после 35-40 лет, при дистрофических процессах – после 50.

Предрасполагающие условия создают такие патологии, как сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы, яичниковая недостаточность. Дистрофические и предраковые изменения вульвы часто наблюдаются у женщин с признаками метаболического синдрома – ожирением, гипертонической болезнью. Гипотетически вероятность как плоскоклеточной, так и других гистологических типов эпителиальных неоплазий вестибулярной железы могут повышать локальные хронические воспалительные процессы.

Патогенетические звенья опухолевого процесса изучены слабо. Чаще всего рак развивается из железистых клеток, продуцирующих специфический секрет (аденокарцинома). Реже опухоль берёт начало из эпителия устьев выводных протоков (плоскоклеточный рак) или слизистой выстилки самих протоков (переходноклеточный рак). К редкому труднодиагностируемому типу неоплазии желёз преддверия относится мелкоклеточный рак, происходящий из диффузных клеток нейроэндокринной системы и сходный с аналогичным гистотипом злокачественного новообразования лёгкого.

Ввиду близкого соседства вестибулярной железы с другими анатомическими структурами растущая опухоль может инфильтрировать паравагинальную и параректальную клетчатку, а затем влагалище, уретру, анус. Новообразования, ассоциированные с HPV, часто имеют мультифокальные зачатки, что объясняет их склонность к местным рецидивам. Богатым обеспечением наружных гениталий лимфатическими сосудами обусловлено достаточно быстрое вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов – сначала поверхностных паховых, затем глубоких (бедренных), позднее тазовых.

Гематогенный перенос метастазов распространён меньше. Метастатические опухоли могут развиваться в лёгких, печени, головном мозге. Прорастание в соседние структуры, метастазирование в лимфатические узлы и дистантные органы в целом наблюдается реже, чем при поражении других областей вульвы, поскольку узел часто отграничен псевдокапсулой, образованной стромой, утолщённой и уплотнённой ввиду сдавления разросшимся новообразованием.

По отношению к окружающим тканям различают внутриэпителиальные (поражающие только эпителий в пределах базальной мембраны) и инвазивные (прорастающие базальную мембрану, соседние ткани) карциномы. О степени злокачественности процесса свидетельствуют градации гистологической дифференцировки: G1 – высокодифференцированные, наименее агрессивные опухоли; G2 – умеренно дифференцированные; G3 – низкодифференцированные или недифференцированные неоплазии с наихудшим прогнозом.

Большое значение в практической онкогинекологии для определения прогноза, выработки тактики лечения представляет классификация опухоли по системе TNM (состояние первичного очага, регионарных лимфоузлов, отдалённых органов), по последовательному стадийному развитию (по FIGO, UICC) опухолевого процесса. Характеристики карциномы желёз преддверия по этим критериям соответствуют таковым при карциномах иных участков вульвы и представлены ниже (UICC, седьмое издание, 2010):

• Стадия 0 (TisN0M0). Отмечается поражение в пределах эпителия.
• Стадия I (T1a-bN0M0). Опухоль не прорастает за пределы вульвы, промежности. Размер первичного очага не превышает 2 см. Величина распространения за базальную мембрану составляет для стадии IA до 1 мм для IB – более 1 мм.
• Стадия II (T2N0M0). Критерии аналогичны стадии I кроме размера опухоли, превышающего 2 см.
• Стадия III (T1-2N1-2M0). Отличается от I-II стадий наличием метастатического поражения лимфоузлов. Стадия IIIA – один пораженный узел размером 5 мм и более или 1-2 узла с метастазами размером менее 5 мм. Стадия IIIB – от трёх поражённых узлов, не превышающих 5 мм, или от двух большего размера.
• Стадия IV (T1-2N3M0, T3N1-2M0, T1-3N1-3M1). Стадия IVA характеризуется прорастанием ануса, влагалища, уретры с увеличением регионарных лимфоузлов или поражением вульвы с выраженным метастатическим изменением хотя бы одного узла – отсутствием подвижности, изъязвлением. Отличительный критерий стадии IVB – поражение отдалённых органов при любой степени местного распространения.

На ранних стадиях рак бартолиновой железы развивается практически бессимптомно, представляет собой безболезненное, не спаянное с кожей уплотнение, расположенное в глубине половой губы вблизи промежности. По мере роста опухоли проток железы подвергается обструкции, что сопровождается симптоматикой, характерной для бартолинова псевдоабсцесса: локальной болью, иррадиирующей в бедро, общей и локальной гипертермией , болезненностью и увеличением паховых лимфоузлов. Могут наблюдаться кровянистые, гнойные выделения из протока железы.

Спонтанное или хирургическое вскрытие не приносит длительного облегчения – дренируемая полость быстро закрывается, рост неоплазии продолжается. Со временем увеличившееся новообразование приводит к затруднению отхождения мочи и кала, начинает причинять выраженный дискомфорт при ходьбе, сидении. Запущенная опухоль может достигать значительных (10 см и более) размеров. Некротический распад сопровождается обильными зловонными выделениями, наружным кровотечением.

Местное распространение рака может приводить к сдавлению или прорастанию прямой кишки и уретры с развитием непроходимости кишечника, острой почечной недостаточности, образованием мочеполовых и ректовагинальных свищей. Поражение периферических лимфоузлов нередко провоцирует лимфаденит, отёк бедра, сопровождающийся болевым синдромом. В результате гематогенного метастазирования чаще всего возникают вторичные опухоли лёгких. Причиной летального исхода нередко является прорастание метастазом крупного сосуда с перфорацией его стенки, развитием массивного кровотечения.

Диагностика опухоли связана с определенными затруднениями ввиду сходства клинической картины с другими нозологическими единицами патологии желёз преддверия. Заподозрить неоплазию может гинеколог женской консультации, однако дальнейшее исследование с установлением окончательного диагноза находится в компетенции онкогинеколога. Диагностический поиск состоит из нескольких этапов:

• Клинический осмотр. Предварительный диагноз устанавливается на основании анализа анамнестических данных, результатов осмотра вульвы в гинекологическом кресле. О позднем раке могут свидетельствовать значительные размеры образования, прогрессирующий рост вопреки проводимому лечению, изъязвление и малая подвижность паховых лимфоузлов. Диагностика ранних стадий рака визуальными и мануальными методами невозможна.
• Верификация диагноза. Для точной идентификации природы объёмного образования выполняется биопсия железы с последующим морфологическим исследованием образца. Метод позволяет определить гистологический тип опухоли, степень её дифференцировки. Для выявления мелкоклеточной карциномы данной локализации микроскопия дополняется иммуногистохимическим анализом.
• Оценка распространённости процесса. Наиболее точным и достоверным методом определения лимфонодального статуса является лимфосцинтиграфия, также применяется контрастная рентгенография. Исследование позволяет определить достаточно мелкие метастазы в лимфоузлах, дифференцировать их с воспалительными изменениями. Для обнаружения отдалённых метастазов используют КТ органов грудной полости, УЗИ брюшной полости.

Дифференциальная диагностика рака бартолиновой железы в первую очередь проводится с заболеваниями воспалительной этиологии – кистой бартолиновой железы, её абсцессом. Основной причиной позднего выявления этой злокачественной опухоли (и, как следствие – неблагоприятного прогноза) является недостаточная онкологическая настороженность участковых акушеров-гинекологов, неоправданно длительное наблюдение и лечение больных по поводу предполагаемого бартолинита.

Консервативная терапия

Лечение рака бартолиновой железы должно осуществляться на базе специализированных онкогинекологических медицинских учреждений или отделений. Консервативные методы – химиотерапия, лучевая терапия – используются лишь как дополнительные компоненты комбинированного (включая хирургический метод) или комплексного (сочетания всех методов) лечения, направленного на профилактику ранних рецидивов.

В качестве самостоятельных методов варианты консервативной терапии могут применяться как по отдельности, так и в комбинации при наличии абсолютных противопоказаний (включая отказ пациентки) к хирургической операции или как паллиативное лечение на поздних стадиях. Хорошего лечебного эффекта (в случае карциномы – длительной стойкой ремиссии) невозможно добиться без хирургического вмешательства.

• Химиотерапия. Адъювантное (послеоперационное) лечение противоопухолевыми лекарственными препаратами рекомендуется всем пациенткам вне зависимости от стадии опухоли. Неоадъювантная (дооперационная) терапия назначается при распространённом раке с целью подавления опухолевого роста. При выраженном снижении опухолевой массы появляется возможность радикального хирургического лечения.
• Лучевая терапия. Карциномы вестибулярной железы в большинстве случаев резистентны к ионизирующему излучению, поэтому целесообразность использования этого метода рассматривается индивидуально. Радиотерапия может проводиться при плоскоклеточном варианте рака до или после операции. В таких случаях вероятность местных и регионарных рецидивов может быть снижена вчетверо.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство является основным методом лечения карциномы. Исход заболевания находится в прямой зависимости от радикальности проведённой операции. Объём хирургического вмешательства зависит от распространения опухолевого процесса, этиологической формы и степени дифференцировки неоплазии, отчасти – от общего состояния пациентки, её желания сохранить сексуальную активность. К выбору объёма подходят индивидуально, стремясь соблюсти баланс между максимальной консервативностью и хорошим лечебным эффектом.

• Органосохраняющее лечение. Экономные операции включают удаление опухоли с капсулой, гемивульвэктомию. Вмешательства в таком объёме проводятся при микроинвазивном раке женщинам, которым расширенная операция противопоказана по общесоматическому заболеванию (выраженное ожирение, артериальная гипертензия), а также заинтересованным в сохранении полноценной сексуальной функции.
• Радикальные операции. Расширенная вульвэктомия обычно назначается при стадии IB и выше, также предпочтительна при микроинвазивном HPV-ассоциированном раке. Больным с выявленным до- или интраоперационно регионарным метастатическим поражением одномоментно выполняется пахово-бедренная лимфаденэктомия. При вовлечении прямой кишки, мочевого тракта приходится прибегать к экзентерации таза.

Реабилитация

Пациентки после радикальной вульвэктомии нуждаются в медицинской реабилитации. Ввиду обширности раневого дефекта при ушивании краёв раны часто наблюдается нагноение, некроз, заживление вторичным натяжением, что приводит к образованию грубых рубцов в области вульвы, стенозу влагалища, нарушению мочеиспускания. Это становится источником не только физических, но и моральных страданий.

С целью предотвращения подобных осложнений производится хирургическая реконструкция наружных половых органов. Для закрытия раны используют кожно-фасциальные лоскуты с задней поверхности бёдер. Реконструктивно-пластические операции позволяют добиться хороших функциональных и косметических результатов, что способствует значительному повышению качества жизни больных, достижению полной социальной реабилитации, особенно у сексуально активных женщин молодого возраста.

Прогноз рака вестибулярной железы осторожный, пятилетняя выживаемость составляет в среднем 52%. Исход во многом зависит от стадии заболевания. Среди пациенток, начавших лечение на I стадии, показатель пятилетней выживаемости достигает 90%, на II, III, IV – до 68%, 40% и 20% соответственно. К неблагоприятным прогностическим факторам относят поражение двух и более поверхностных паховых лимфоузлов, распространение процесса на глубокие паховые и тазовые лимфоузлы, снижение степени дифференцировки. Рецидивы наблюдаются у 27-30% больных.

Мероприятия первичной профилактики не разработаны ввиду недостаточной изученности этиопатогенеза. Некоторому снижению заболеваемости способствует борьба с воспалительными заболеваниями желёз преддверия, обменно-эндокринными патологиями, папилломавирусной инфекцией. Вторичная профилактика включает отказ от необоснованной выжидательной тактики в случае неэффективности обычного лечения кист и воспалений бартолиновой железы, консультирование таких больных онкогинекологом; длительное диспансерное наблюдение пациенток после удаления опухоли.