Хронический аутоиммунный эндометрит

Хронический эндометрит – одно из самых распространенных воспалительных заболеваний у женщин. Среди пациенток, которые испытывают проблемы с зачатием и вынашиванием ребенка, его частота составляет от 10% до 65%. Большой разбег статистических данных обусловлен отсутствием четких критериев и сложностью диагностики малосимптомных форм воспаления. В практической гинекологии особое место отводится хроническому аутоиммунному эндометриту, который сопряжен с высоким риском развития синдрома тазовой боли, бесплодия, привычного невынашивания беременности.

В основе развития хронического эндометрита лежит постинфекционный аутоиммунный синдром, который развивается в ответ на заражение патогенными микроорганизмами. Пусковым фактором воспалительного процесса могут быть любые вирусные и бактериальные агенты. В 95% случаев они внедряются в эндометрий через цервикальный канал, вызывая первичное воспаление. В 5% случаев развивается вторичный эндометрит вследствие гематогенного или лимфогенного заражения.

Воспаление эндометрия чаще всего спровоцировано полимикробными ассоциациями. Они представлены специфическими бактериями (хламидии, гонококки, микоплазмы), простейшими (трихомонады), условно-патогенными микроорганизмами (кишечные палочки, стафилококки, стрептококки) и анаэробными патогенами. Среди вирусных инфекций наибольшее клиническое значение имеют герпесвирусы (вирусы простого герпеса, цитомегаловирус), энтеровирусы, вирус папилломы человека.

Факторы риска

Риск развития болезни возрастает после инвазивных манипуляций в полости матки: аборт, диагностическое выскабливание, удаление полипа или миомы. Вероятность хронического аутоиммунного эндометрита повышается при многократных протоколах ЭКО, процедурах внутриматочной инсеминации. К факторам риска относят частую смену половых партнеров, отсутствие барьерной контрацепции, хронические воспалительные процессы в придатках матки – сальпингит, оофорит, аднексит.

Под влиянием инфекционных агентов в эндометрии происходит первоначальная активация лимфоцитов, которая необходима для борьбы с заболеванием. При нарушениях иммунной функции активация Т-клеток продолжается по принципу молекулярной мимикрии после полного удаления вируса или бактерии из полости матки. Длительная антигенная стимуляция приводит к перегрузке иммунитета, развитию аутоиммунных реакций и дополнительным повреждениям эндометрия.

При хроническом аутоиммунном синдроме в стенке матки накапливается большое количество CD16, CD56, натуральных киллеров и B-лимфоцитов. Морфологически воспаление представлено скоплением иммунных клеток в виде «лимфоидных фолликулов», активацией фибробластов, усилением процессов фиброза и атрофии. Повреждение рецепторов к половым стероидам нарушает естественную трансформацию эндометрия во время менструального цикла, затрудняет имплантацию эмбриона.

Важную роль в патогенезе играют микрососудистые нарушения в стенке матки. При хроническом аутоиммунном эндометрите возникает ишемия, активизируется склероз сосудистых стенок, запускается каскад реакций гиперкоагуляции и тромбообразования. Застой крови в венах усугубляет кислородное голодание тканей, усиливает негативные метаболические изменения: анаэробный гликолиз, снижение pH, катаболические реакции.

Боль внизу живота при хроническом эндометрите

Заболевание характеризуется стертым малосимптомным течением. Основной клинический признак – болевой синдром, возникает у 33-89% женщин. Он представлен периодическими тянущими болями внизу живота, которые не связаны с фазами менструального цикла. При аутоиммунном эндометрите возможен дискомфорт во время полового акта и усиление болезненных ощущений после интимной близости. Нередко первым и единственным симптомом болезни выступает неспособность забеременеть.

Хронический аутоиммунный эндометрит встречается более чем у половины женщин с первичным и вторичным бесплодием, причем в 18% случаев он выступает единственной причиной снижения фертильности. Заболевание вызывает 45% случаев невынашивания беременности, 24% случаев хронической тазовой боли, 3% случаев внематочной беременности. Изредка хроническое воспаление провоцирует разрастание соединительной ткани в полости матки – синдром Ашермана.

Признаки воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) и/или ненаступление беременности – повод для консультации врача-гинеколога. На первом этапе обследования проводится сбор жалоб и акушерского анамнеза, выявление сопутствующих заболеваний и факторов риска, стандартный гинекологический осмотр. Для постановки диагноза хронического аутоиммунного эндометрита назначаются такие методы исследования:

• УЗИ органов таза. «Тонкий эндометрий», который определяется по данным эхосонографии, признан основным ультразвуковым маркером хронического аутоиммунного эндометрита. Исследование дополняют допплерометрией сосудов матки, которая показывает нарушения кровотока на уровне базальных и спиральных артерий.
• Гистероскопия. При эндоскопической визуализации полости матки обнаруживают неравномерную окраску и толщину эндометрия, очаговую гиперемию, точечные кровоизлияния. При длительном существовании воспаления возможна гиперплазия и полиповидные разрастания ткани эпителия на внутренней поверхности матки.
• Биопсия эндометрия. При морфологическом исследовании биоптатов определяют лимфоцитарную инфильтрацию, атрофию, фиброз, нарушения структуры эндометриальных желез. Иммуногистохимический анализ показывает усиление экспрессии эстрогеновых рецепторов, снижение числа прогестерон-позитивных стромальных клеток.
• Лабораторные анализы. Для выявления пускового фактора аутоиммунного эндометрита проводят микроскопию и бакпосев мазков из влагалища и цервикального канала, биоптатов эндометрия. Для оценки общего состояния репродуктивной системы измеряют уровень половых гормонов в определенные дни цикла.

Дифференциальная диагностика

Хронический аутоиммунный эндометрит не имеет специфических клинических симптомов, поэтому для постановки диагноза следует дифференцировать болезнь с аденомиозом (эндометриозом матки), спаечной болезнью, варикозным расширением вен малого таза. Во время диагностического поиска необходимо исключить другие варианты ВЗОМТ, кисты яичников, миому и прочие доброкачественные опухоли матки.

Гистероскопия

Консервативная терапия

Несмотря на усовершенствование знаний об этиопатогенезе болезни, до сих пор в гинекологии отсутствует единый стандарт лечения. Терапия хронического воспаления эндометрия включает научно обоснованный комплекс мероприятий и проводится в несколько этапов. На первом этапе проводится элиминация микробных факторов, провоцирующих аутоиммунный процесс. Женщинам назначают антибиотики и противовирусные препараты с учетом результатов лабораторных анализов.

Второй этап – восстановительное лечение, которое направлено на устранение морфофункциональных изменений в эндометрии, коррекцию метаболических нарушений и последствий ишемии. Такая терапия играет ключевую роль в повышении фертильности, поэтому ей уделяют особенное внимание у женщин с бесплодием, которые планируют рождение ребенка. Лечение занимает в среднем 3-6 месяцев, в комплексную программу входят такие методики:

• Метаболическая терапия препаратами на основе аминокислот, антигипоксантов, антиоксидантов, витаминов и минералов.
• Заместительная гормонотерапия препаратами эстрадиола при атрофической форме хронического аутоиммунного эндометрита и развитии синдрома Ашермана.
• Антифиброзная терапия при образовании внутриматочных синехий.
• Вспомогательные методики: физиотерапия, бальнеотерапия, санаторно-курортное лечение.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Поскольку основной жалобой многих пациенток с хроническим эндометритом является бесплодие, в комплексной программе лечения нередко применяют методику экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Правильная прегравидарная подготовка и рациональный выбор гормональной стимуляции повышают шансы на успешное завершение протокола ЭКО. Для отбора жизнеспособных эмбрионов перед переносом в матку рекомендуется предимплантационная генетическая диагностика.

Комбинированное поэтапное лечение создает благоприятные условия для зачатия, имплантации и развития плодного яйца. Однако у 20-40% женщин такая терапия недостаточно эффективна, поэтому для повышения шансов забеременеть предлагается метод ЭКО. Профилактика хронического аутоиммунного эндометрита заключается в своевременном лечении острого инфекционного воспаления, соблюдении правил безопасного секса, использовании эффективных методов контрацепции.