Бактериальный вагиноз у беременных

Бактериальный вагиноз (БВ) – повсеместно встречающееся заболевание влагалища, распространенность которого составляет от 12% до 80% среди женщин различного возраста. У беременных дисбиоз влагалища возникает в 37-40% случаев, причем нарушения могут присутствовать еще до зачатия либо проявляться на разных сроках гестации. Бактериальный вагиноз представляет серьезную проблему в практическом акушерстве и гинекологии, поскольку он ассоциирован с повышенным риском осложнений для матери и плода.

Бактериальный вагиноз у беременных возникает при активации анаэробной флоры. Ее типичный представитель – Gardnerella vaginalis, из-за чего термины БВ и гарднереллез используются как синонимы. Патологический состав влагалищной микрофлоры включает Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Mycoplasma hominis. Также определяют клостридии, ассоциированные с вагинозом (bacterial vaginosis associated bacteria) BVAB1, BVAB2, BVAB3.

Важную роль в развитии бактериального вагиноза играет состояние местного и общего иммунитета. У беременных наблюдается гормональная перестройка и физиологическое снижение активности иммунной системы, вследствие чего уменьшается синтез биоактивных молекул, снижаются защитные свойства цервикальной слизи. Это способствует активации условно-патогенных микроорганизмов. Другие факторы риска подразделяются на 2 группы:

• Эндогенные. Нарушения состава микрофлоры возникают при атрофии или гипотрофии вагинальной слизистой, наличии полипов и кист, недиагностированных воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Риск бактериального вагиноза у беременных возрастает при персистировании вируса папилломы человека.
• Экзогенные. Симптомы дисбиоза влагалища развиваются на фоне нарушения гигиены половых органов, аллергических реакций, острых и хронических стрессов. Негативный вклад вносит неполноценное питание, гиповитаминозы, проживание в регионах с высоким загрязнением окружающей среды.

Микрофлора влагалища здоровых беременных женщин насчитывает более 40 видов микроорганизмов, среди которых 90-95% составляют лактобациллы. Оставшиеся 5-10% представлены облигатными аэробными, факультативно-анаэробными и микроаэрофильными бактериями. Лактобактерии метаболизируют гликоген до молочной кислоты, благодаря которой во влагалище поддерживается кислая среда (pH 4-4,5), и перекиси водорода – сильного природного антисептика.

При бактериальном вагинозе у беременных показатель кислотности сдвигается в щелочную сторону, что способствует активному размножению условно-патогенной флоры. Гарднереллы вырабатывают ваголизин и цитолизин – вещества, которые разрушают клетки слизистой оболочки и нарушают местный иммунитет. Бактериальные ферменты разлагают естественный муциновый гель влагалища, в результате чего появляются патологические выделения.

Бактериальный вагиноз у беременной

У 25-50% беременных женщин дисбиоз влагалища протекает без клинических проявлений и выявляется только по результатам планового осмотра у акушера-гинеколога. При симптомных формах заболевания беременные жалуются на обильные выделения из половых путей, которые имеют сероватый оттенок и характерный «рыбный» запах. Количество выделений увеличивается после полового акта, интимной гигиены с использованием мыла или специальных гелей.

Некоторых пациенток с бактериальным вагинозом беспокоит зуд и жжение в области входа во влагалище. Иногда бывает болезненность во время половых контактов (диспареуния). Появление болезненного мочеиспускания указывает на присоединение патогенной бактериальной флоры. При объективном обследовании определяют однородные беловато-серые выделения, которые равномерно распределены по вагинальной слизистой. Признаки воспалительной реакции отсутствует

Бактериальный вагиноз повышает риск патологий беременности: самопроизвольных абортов на ранних сроках, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела. Нарушение защитных и иммунных свойств слизистой оболочки влагалища повышает риск заражения венерическими заболеваниями (ИППП), на фоне которых возрастает вероятность осложненного течения беременности.

БВ считается одной из основных причин инфекционных осложнений в акушерстве: послеродового эндометрита, инфицирования раневой поверхности после кесарева сечения, формирования абсцессов тазовых органов и перитонита. Бактериальный вагиноз у беременных повышает восприимчивость женщин к вирусам простого герпеса и ВИЧ-инфекции, увеличивает вероятность предраковых процессов в слизистой шейки матки.

Обследование на бактериальный вагиноз у беременных проводится в плановом порядке при постановке на учет в женскую консультацию, затем на 27-30-й и 36-40-й неделях гестации. При появлении характерных признаков дисбиоза влагалища на любом сроке женщине нужно посетить акушера-гинеколога, который занимается ведением беременности. Основные способы подтверждения диагноза БВ:

• Микроскопия мазка. При микроскопическом исследовании вагинального отделяемого видны патогномоничные «ключевые» клетки – отслоившийся эпителий, на котором фиксированы бактерии. В мазках диагностируется III степень чистоты влагалища, при которой лактобациллы отсутствуют или определяются в незначительном количестве, присутствует смешанная бактериальная флора.
• Аминный тест. Методика используется для экспресс-диагностики бактериального вагиноза у беременных. При смешивании выделений с гидроокисью калия возникает запах «гнилой рыбы», который обусловлен наличием летучих аминов. Дополнительно проводят исследование вагинального pH с помощью индикаторных полосок.
• Ферментные тесты. В современной гинекологии при подозрении на БВ применяют BVBlue test – экспресс-тест, который определяет повышенную активность сиалидазы. Также используют FemFxam – метод подтверждения пролин-аминопептидазной активности анаэробных патогенов.
• ПЦР-тест. Для выявления гарднерелл и других типичных микроорганизмов, вызывающих бактериальный вагиноз, проводят молекулярно-генетическую диагностику. Результаты исследований нужны для определения видового и количественного состава микробиоты.

Дифференциальная диагностика

Безошибочная постановка диагноза возможна при наличии как минимум 3-х критериев Амселя: характерное отделяемое из влагалища, pH более 4,5, «ключевые» клетки в мазке, положительный аминный тест. В сомнительных и атипичных случаях бактериального вагиноза у беременных дифференциальную диагностику проводят с вульвовагинальным кандидозом, трихомониазом, микоплазмозом и другими инфекциями, передающимися половым путем (ИППП).

Консультация акушера-гинеколога

Согласно общепринятому международному подходу, терапия назначается только пациенткам с клиническими проявлениями заболевания. Польза от лечения бессимптомного бактериального вагиноза у беременных не подтверждается научными исследованиями. Первый этап фармакотерапии – подавление активности анаэробных микроорганизмов препаратами 5-нитроимидазола или линкозамидов, которые подбираются акушером-гинекологом индивидуально.

В первом триместре беременности используется местная интравагинальная терапия кремом на основе 2% клиндамицина, если его польза для матери превышает возможный риск для плода. Со второго триместра разрешена пероральная терапия клиндамицином или метронидазолом. Для предупреждения побочных эффектов во время курса лечения женщинам категорически запрещено употреблять алкоголь и алкогольсодержащие продукты.

После завершения курса антибиотикотерапии начинается второй этап лечения БВ – восстановление нормальной кислотности и микрофлоры влагалища. Для снижения pH менее 4,5 применяют вагинальные свечи с молочной кислотой, которые без ограничений используются в любом триместре беременности. Также назначают пробиотические суппозитории с лактобактериями, пероральные препараты с пробиотиками.

Бактериальный вагиноз у беременных успешно поддается терапии. В неосложненных случаях удается убрать неприятные симптомы в течение 5-7 суток. Своевременное назначение медикаментов позволяет избежать осложнений беременности и послеродового периода, поэтому прогноз благоприятный. Для профилактики БВ рекомендуют соблюдать правила интимной гигиены, носить белье из натуральных тканей, правильно питаться и постараться избегать стрессов.