Системная красная волчанка у беременных

В 90% случаев системная красная волчанка (СКВ) развивается у женщин детородного возраста. Это объясняется влиянием циклических гормональных изменений и повышенной продукцией антител – факторами, которые способствуют развитию аутоиммунного процесса. Ранее в акушерстве и гинекологии считалось, что при СКВ беременность невозможна, но благодаря усовершенствованию лечения пациентки получили возможность реализовать репродуктивную функцию. Частота системной красной волчанки у беременных составляет 1 случай на 1500-3000 женщин, причем в 20% случаев диагноз устанавливают после наступления беременности.

Беременность выступает как триггер первичных проявлений системной красной волчанки либо как фактор риска обострения даже на фоне принимаемой терапии. Вероятность развития болезни повышается у пациенток, которые проходят программы вспомогательных репродуктивных технологий и получают гормональную стимуляцию. К дополнительным триггерам СКВ относят острые инфекционные заболевания, стрессы, избыток ультрафиолета.

В основе развития системной красной волчанки у беременных лежит активация Th2-иммунитета, который отвечает за гуморальную защиту, появление аллергических и аутоиммунных заболеваний. Т-клетки 2-го типа запускают избыточный синтез интерлейкинов 4, 5, 10 и 13. В результате этого в организме образуется большое количество аутоантител, особенно антитела к двуспиральной ДНК, которые обнаруживаются в 95% случаев.

Клинические проявления обусловлены влиянием аутоантител на организм беременной женщины. Они имеют цитотоксическое действие на разные органы, в том числе на плаценту, способствуют образованию иммунных комплексов и фиксации их в тканях, изменяют функционирование различных сигнальных механизмов. Также при системной красной волчанке усиливается запрограммированная гибель клеток (апоптоз), которая активирует В-клетки и способствует синтезу интерферона.

Боль в суставах при СКВ

Обострения системной красной волчанки могут возникать на любом сроке беременности с вероятностью 13-67%. Чем короче период ремиссии до зачатия, тем выше риск ухудшения симптоматики во время гестации. У большинства беременных заболевание проявляется малыми и умеренными обострениями, однако около 15% пациенток сталкиваются с тяжелыми симптомами красной волчанки и жизнеугрожающими акушерско-гинекологическими проблемами.

Чаще всего болезнь проявляется кожным синдромом: волчаночной «бабочкой» ­– покраснениями и высыпаниями на щеках и переносице, сыпью на открытых участках тела, синевато-фиолетовыми пятнами (ливедо), геморрагическими элементами. При высокой активности волчанки у беременных наблюдается полиморфная сыпь, сухость кожи, выпадение волос. В 30% случаев признаки дополняются поражением слизистых оболочек: афтозным стоматитом, хейлитом, волчаночной энантемой.

Второй по частоте синдром при обострении СКВ у беременных – костной-суставной. Состояние проявляется артралгиями в крупных и мелких суставах, признаками артрита с симметричным поражением суставных сочленений. В 40% случаев состояние дополняется поражением мышц, у 15% пациенток определяют асептический некроз костной ткани. К другим возможным признакам обострения при беременности относят поражение дыхательных путей, сердца, почек, серозных оболочек.

При системной красной волчанке у беременных повышается риск акушерских патологий. Преждевременные роды и недоношенность новорожденных наблюдается в 55% случаев, зачастую определяются признаки задержки внутриутробного развития плода. Также при СКВ возрастает риск самопроизвольных абортов на ранних сроках, внутриутробной гибели плода, мертворождения. Тяжелые последствия чаще возникают у пациенток с волчаночным нефритом, высокими титрами антифосфолипидных антител.

Одно из наиболее частых осложнений у беременных с СКВ – преэклампсия, которая возникает у 5-38% женщин. Состояние напоминает активный люпус-нефрит, поэтому возникают проблемы при его своевременной диагностике. У 35% женщин в крови присутствуют антитела, которые способны проникать через плацентарный барьер к организму плода и вызывать неонатальную волчанку. Заболевание проявляется волчаночным дерматитом и врожденным патологиями сердца у ребенка.

Всем беременным с ранее установленным диагнозом системной красный волчанки или настораживающими симптомами этого заболевания требуется консультация врача-ревматолога. Диагностика начинается с детального сбора жалоб и анамнеза, осмотра кожных покровов, слизистых оболочек, суставов для выявления характерных клинических признаков. Далее назначается расширенная программа обследования, в которую входят следующие методы:

• УЗИ беременности. Женщинам проводят скрининговую ультразвуковую диагностику для оценки состояния плода и плацентарного комплекса (во 2-3 триместре), которую дополняют допплерометрией. Чтобы выявить, какие органы поражены вследствие системной красной волчанки, выполняют УЗИ сердца, почек, брюшной полости.
• Другие инструментальные методы. Электрокардиографию назначают для исследования работы сердца, подтверждения или исключения волчаночного кардита. При судорогах и другой неврологической симптоматике проводят электроэнцефалографию, в особо тяжелых случаях назначают КТ или МРТ головного мозга.
• Иммунологические анализы. Важными диагностическими критериями системной красной волчанки у беременных служат: антинуклеарный фактор, антиядерные антитела, антитела к фосфолипидам. Дополнительные признаки включают снижение гемолитической активности комплемента, а также его компонентов С3 и С4.
• Стандартный комплекс анализов. По результатам гемограммы определяют лейкопению и/или лимфопению, гипохромную анемию, тромбоцитопению, повышение СОЭ. В клиническом анализе мочи обнаруживают протеинурию, гематурию и лейкоцитурию, которые указывают на люпус-нефрит. Изменения биохимических показателей крови соответствуют поражению внутренних органов.

Дифференциальная диагностика

У беременных сначала необходимо исключить специфические состояния, характерные для разных сроков гестации: эритему ладоней на фоне гиперэстрогенемии, хлоазму, преэклампсию и эклампсию. Системную красную волчанку также дифференцируют с другими аутоиммунными патологиями (антифосфолипидный синдром, системные васкулиты, дерматомиозит), цитомегаловирусной инфекцией, парвовирусной инфекцией.

Иммуносупрессивная терапия при СКВ

Консервативная терапия

Беременность не является противопоказанием к применению иммуносупрессивной терапии. Наоборот, грамотно подобранное лечение позволяет контролировать активность процесса, сохранить здоровье матери и плода. Женщины с системной красной волчанкой подлежат диспансерному наблюдению у ревматолога. Консультации проводят минимум трижды во время вынашивания ребенка и ежемесячно на протяжении 3-х месяцев послеродового периода.

Фармакотерапия СКВ у беременных подбирается индивидуально: используют препараты, которые подавляют симптомы и при этом оказывают минимальное влияние на развитие плода. Лекарства первой линии – системные глюкокортикостероиды. По возможности их назначают в стабильных дозировках в течение всей беременности и не менее 2-х месяцев после родов. При обострении болезни дозы повышают пропорционально активности процесса, дополнительно назначают другие иммуносупрессоры.

Ведение беременности

Целесообразность пролонгирования беременности определяется конкретной ситуацией. К благоприятным факторам относят клиническую ремиссию СКВ более 6 месяцев до момента зачатия, минимальную активность волчанки, отсутствие симптомов органной недостаточности. В таких случаях проводится родоразрешением через естественные родовые пути. Плановое кесарево сечение показано при наличии акушерских показаний, нарастании активности СКВ к моменту родов.

При тяжелом и неуклонно прогрессирующем течении заболевания рассматривают необходимость прерывания беременности. Процедура выполняется для снижения риска полиорганной недостаточности и материнской смертности. Медицинский аборт на ранних или поздних сроках рекомендован при хронической почечной недостаточности, выраженной легочной гипертензии, наличии инсульта в анамнезе за последние 6 месяцев, сведениях о перенесенном HELLP-синдроме.

При СКВ возможно успешное зачатие, вынашивание и рождение ребенка, однако риск осложненного течения беременности в 5-6 раз выше, чем в популяции. Исход заболевания зависит от степени активности системной волчанки у беременных, наличия тяжелых органных патологий и акушерских осложнений. На протяжении всей беременности женщины находятся под наблюдением мультидисциплинарной команды врачей, чтобы вовремя выявлять и предупреждать нежелательные последствия СКВ.