Несостоявшийся выкидыш (Неразвивающаяся беременность)

Несостоявшийся выкидыш, или неразвивающаяся беременность (с лат. missed abortion), составляет 45-90% всех случаев самопроизвольных прерываний гестации. Патология чаще возникает в начале срока вынашивания, около 20% случаев наблюдается во втором триместре. Основная масса пациенток – повторно беременные женщины, большинство из них не планировали зачатие. У половины беременных опорожнение маточной полости происходит спонтанно в течение 14 дней, однако у третьей части остатки эмбриона задерживаются на больший срок, что является показанием к акушерско-гинекологической помощи.

Несостоявшийся аборт характеризуется тем, что при остановке развития зародыша и его гибели не происходит изгнание плодного яйца. Это возможно при нарушении нейрогуморальной регуляции сократимости миометрия. На развитие патологии влияют несколько факторов одновременно, основными причинами являются:

• Хронический эндометрит. Диагностируется у большинства женщин с несостоявшимся выкидышем. Чаще всего определяют микробные ассоциации из условно-патогенных микроорганизмов, выявляют вирус герпеса, хламидии, гонококки, трихомонады, цитомегаловирус.
• Плотное прикрепление хориона. При структурной неполноценности эндометрия, вызванной эндометритом, частыми абортами и высокой пролиферативной активностью ворсин трофобласта, формирующаяся плацента глубоко врастает в стенку матки и задерживает выкидыш.
• Иммунные факторы. Отторжения погибшего эмбриона не происходит при высокой иммунологической совместимости матери и плода. В некоторых случаях наблюдается выраженная иммуносупрессия под влиянием прогестерон-индуцированного блокирующего белка – специфического протеина беременных.
• Сократительная гипофункция миометрия. Хроническое воспаление снижает количество рецепторов к эндогенным утеротоникам. При нарушении метаболизма возникает недостаточность ферментов и гормональных факторов, участвующих в изгнании плода.

Несостоявшийся выкидыш чаще связан с хроническим эндометритом, остальные факторы выступают в качестве дополнительных. Вирусы или бактерии, персистирующие в половых органах, могут повреждать клетки зародыша. Под влиянием инфекционных факторов активируется иммунная система, усиливается синтез воспалительных цитокинов, снижается выработка факторов роста, нарушается инвазия и повреждаются клетки трофобласта.

При несостоявшемся аборте до 5 недель плодное яйцо сохраняется и продолжает развитие, но диагностируется анэмбриония из-за аутолиза его содержимого. Если инфицирование произошло после закладки внутренних органов, гибель плода может наступить в позднем сроке, поэтому обнаруживается плод, размер которого не соответствует дню гестации. Отторжение не происходит из-за снижения реактивности эндометрия.

Погибший эмбрион может задерживаться внутри полости матки на 20 дней и более. Его ткани подвергаются деструкции и некрозу, а позже способны мумифицироваться или петрифицироваться. При сохранении эмбриональных остатков больше месяца высвобождаются факторы свертывания крови, развивается коагулопатия, которая может перейти в ДВС-синдром.

Несостоявшийся выкидыш может развитья в 1 или 2 триместре, для поздних сроков это определение не используется. В 3-м триместре состояние называют антенатальной гибелью. В клинической гинекологии принята классификация в зависимости от периода гестации, в котором развилось осложнение:

• Несостоявшийся ранний выкидыш. Происходит до 12 недель беременности.
• Несостоявшийся поздний выкидыш. Плод погибает в сроке от 12-ти недель до 21-ой недели гестации.

При гибели эмбриона субъективные ощущения долгое время отсутствуют. Через 10-14 дней из-за гормональных изменений уменьшаются неспецифические признаки вынашивания ребенка. Пациентка чувствует, исчезновение утренней тошноты, болезненности молочных желез, утомляемости и сонливости. Постепенно приходит в норму аппетит, настроение, но сохраняется аменорея.

Если ребенок погибает в конце 2-го триместра, беременная перестает ощущать его шевеление, размер живота прекращает увеличиваться, масса тела также не растет. Боль над лоном, которая иррадиирует в крестец, паховую область или промежность начинает беспокоить через 14-30 дней после несостоявшегося самопроизвольного выкидыша. Одновременно могут появиться мажущие кровянистые выделения из половых путей.

Иногда околоплодные воды всасываются в кровоток матери, погибший плод обезвоживается и мумифицируется. Отложение солей кальция в тканях ребенка вызывает петрификацию. Такие изменения происходят при длительной задержке плода в маточной полости. Мумифицированный и обызвествлённый плод может бессимптомно находиться в матке годами.

При длительном сохранении остатков зародыша, сопутствующем кольпите, эндометрите, возникает инфицированный аборт. У беременной становятся выражены признаки интоксикации, повышается температура тела, из половых путей появляются зловонные выделения. Если не начать лечение, происходит диссеминация возбудителей на полость малого таза, развивается пельвиоперитонит, перитонит и сепсис.

При продолжительном сохранении погибшего эмбриона активируется система свертывания крови. Это становится причиной коагулопатии, нарушения гемостаза. Поэтому у беременной с несостоявшимся самопроизвольным выкидышем высок риск возникновения тяжелого маточного кровотечения и ДВС-синдрома.

Обследование женщины с подозрением на несостоявшийся аборт проводит акушер-гинеколог женской консультации. В раннем периоде необходимо динамическое наблюдение для подтверждения диагноза. Консультация анестезиолога проводится только при назначении хирургического лечения или риске тяжелых осложнений. Для диагностики используют следующие методы:

• Гинекологический осмотр. Высота дна матки меньше периода вынашивания, при вагинальном осмотре шейка закрыта, могут наблюдаться небольшие кровянистые выделения.
• УЗИ полости матки. Размеры матки отстают от срока вынашивания на 2 недели и больше. В 1 триместре может определяться анэмбриония – пустое плодное яйцо. В остальных случаях отсутствует сердцебиение плода, а после 12 недель нет признаков шевеления.
• Анализ на ХГЧ. Несостоявшееся прерывание сопровождается несоответствием концентрации гормона в крови времени гестации. При повторном исследовании уровень ХГЧ быстро снижается, что подтверждает гибель зародыша.
• Коагулограмма. Несостоявшийся аборт – это показание для определения времени свертывания крови, АЧТВ, МНО, протромбинового времени и фибриногена, чтобы предвидеть нарушения гемостаза и вовремя их предотвратить.

После гибели эмбриона сохранение беременности невозможно. Обязательна госпитализация в гинекологическое отделение для удаления остатков плода и наблюдения за пациенткой. Амбулаторно можно проводить реабилитацию и лечение сопутствующего хронического эндометрита. При несостоявшемся выкидыше применяют следующие методы терапии:

• Вакуум-аспирация. Может использоваться у беременных до 14 нед. Это щадящий метод лечения, который не повреждает маточные стенки. Процедура проводится под общей анестезией.
• Выскабливание полости матки. Манипуляция проводится до 12-14 недель под наркозом. Для кюретажа требуется расширение цервикального канала. Специальными инструментами удаляют слизистую оболочку, остатки плодного яйца.
• Введение простагландинов. После 14 нед. препараты вводят в амниотическую полость в виде раствора или во влагалище в форме свечей. Лекарственное средство вызывает раскрытие цервикального канала, сокращения миометрия и отторжение остатков плодного яйца.
• Использование мизопростола. Препарат эффективен до 24 нед. Дозировка подбирается индивидуально, в первом триместре она в 2 раза больше, чем во втором. Выкидыш происходит через 2-5 дней.
• Инъекции окситоцина. Гормон вызывает маточные сокращения, но чувствительность к нему появляется только с 20 недели гестации. Чтобы вызвать выкидыш, препарат вводят в большой дозе внутривенно.

Для женщины с диагностированным несостоявшимся выкидышем прогноз зависит от времени обращения к врачу и причины заболевания. При хроническом эндометрите существует вероятность повторения этого состояния, поэтому необходимо обследование на инфекции, передающиеся половым путем, и их лечение. После присоединения маточного кровотечения, ДВС-синдрома возрастает риск тяжелых последствий или летального исхода.

Для профилактики осложнения беременности необходимо планировать зачатие, лечить половые инфекции и соматические патологии. Для защиты от заражения следует избегать случайных половых связей и использовать презерватив. Если замершая беременность повторяется два и более раз, требуется углубленное обследование.