Саркома яичника

Распространенность злокачественных опухолей яичников в России достигает 10,2 на 100 тыс. женщин. Патология занимает 7-е место в структуре общей онкологической заболеваемости и 3-е место в онкогинекологии, уступая только раку тела и шейки матки. Саркома яичников – редкий вариант злокачественной опухоли, который составляет 1% от общего числа случаев. Свыше 80% сарком развиваются у женщин в периоде менопаузы, средний возраст пациенток составляет 60 лет. Болезнь не теряет актуальности в практической онкогинекологии ввиду недостаточной эффективности терапии и сомнительного прогноза.

Этиологическая структура саркомы яичников точно не установлена. Поскольку злокачественное новообразование развивается в эндокринных железах, важное значение имеет менструальная и детородная функция. У нерожавших женщин риск развития онкопатологии возрастает в 1,27 раза, а при бесплодии – в 4,1 раза. К неблагоприятным факторам относят раннее менархе, позднее наступление менопаузы, применение препаратов для стимуляции овуляции. Другие факторы риска:

• Наследственная предрасположенность. У 10-18% женщин с саркомой яичников обнаруживают отягощенный семейный анамнез по онкопатологии. Такие формы болезни отличаются более ранним началом, быстрым прогрессированием, первичным двусторонним поражением гонад.
• Гинекологические болезни. В группу повышенного риска входят женщины с эндометриозом, миомой матки, ациклическими маточными кровотечениями. Вероятность развития саркомы возрастает у пациенток, которые перенесли тяжелые осложнения беременности.
• Экзогенные факторы. Проживание в регионах с повышенным радиационным фоном и однократное сильное воздействие радиации, например, при лечении других видов рака, увеличивает риск овариальной опухоли. Негативное влияние оказывают химические канцерогены, содержащиеся в промышленных выбросах и производственных отходах.

Саркома яичников проходит стандартные этапы опухолевого процесса. Рост новообразования начинается с малигнизации первичной клетки, которая приобретает способность к неограниченному делению. Далее наступает стадия промоции, когда число злокачественных клеток возрастает и достигает критической массы. На этапе прогрессии размеры опухоли увеличиваются, она приобретает новые свойства и становится полностью автономной.

Субстратом для формирования саркомы выступает соединительная ткань стромы яичника. По гистологической структуре опухоль может напоминать мюллеровский проток, эндометриальную стромальную саркому, злокачественно измененную гладкомышечную или фиброзную ткань. Новообразование характеризуется множественными митозами, аномальной структурой клеток, наличием очагов некроза и небольших кровоизлияний.

По гистологическому строению выделяют два типа новообразований: «чистые» саркомы яичников, состоящие только из соединительнотканного компонента, и злокачественные смешанные мюллеровские опухоли (ЗСМО). «Чистые» опухоли делятся на фибросаркомы, лейомиосаркомы, ангиосаркомы, липосаркомы. В современной онкогинекологии для стадирования болезни применяется классификация FIGO (2014) и 8-го издания системы TNM (2017). Выделяют такие стадии саркомы яичников:

• I стадия. Овариальная опухоль развивается в пределах одного или обоих яичников. Злокачественные клетки могут обнаруживаться в асцитической жидкости, смывах с брюшины.
• II стадия. Саркома распространяется на маточные трубы, разрастается в других тканях и органах малого таза.
• III стадия. Новообразование осложняется метастазами в регионарных (забрюшинных) лимфатических узлах и/или внутрибрюшинными метастазами без поражения органов живота.
• IV стадия. Саркома яичников вызывает отдаленные метастазы в органах брюшной и грудной полости, структурах опорно-двигательного аппарата.

Жалобы на боль и увеличение объемов живота

Заболевание имеет неспецифическую клиническую картину. При малых размерах новообразования симптомы онкопатологии вовсе отсутствуют. В сочетании с недостаточным охватом населения плановыми медосмотрами и поздней обращаемостью пациенток к врачу это приводит к запоздалой постановке диагноза. Около 70% всех сарком яичников определяют на III-IV стадии по FIGO, когда у женщины присутствуют множественные очаги метастазирования.

Классические признаки саркомы возникают при развитии крупной опухоли 10-20 см в диаметре. В 90% наблюдений новообразование поражает оба яичника одновременно или последовательно. Пациентки предъявляют жалобы на увеличение живота, хронические боли в области живота и малого таза. Болезнь сопровождается запорами, диспепсическими расстройствами, снижением аппетита, потерей веса. При развитии асцита у женщин возникает одышка, чувство тяжести и распирания в животе.

Саркомы яичников отличаются более агрессивным течением, по сравнению с эпителиальными раковыми опухолями гонад. На момент диагностики заболевания у 75% женщин определяют вторичные злокачественные очаги в брюшине, сальнике и тазовых органах. В 50% случаев присутствуют отдаленные метастазы в кости, легкие, печень. В большинстве случаев овариальная саркома осложняется паранеопластическим синдромом, которые вызывает полиорганное поражение.

При подозрении на новообразование яичников требуется консультация врача-онколога или узкопрофильного онкогинеколога. На приеме определяют нутритивный статус пациентки, оценивают тяжесть состояния по версии ВОЗ/ECOG. Физикальное обследование включает стандартный гинекологический осмотр с бимануальной пальпацией, проверку поверхностных лимфоузлов, пальпацию молочных желез. Для постановки диагноза саркомы яичников назначаются дополнительные исследования:

• Инструментальная визуализация. Для выявления объемных новообразований в яичнике проводят УЗИ тазовых органов, КТ или МРТ малого таза. По результатам диагностики определяют размеры и локализацию саркомы, подбирают тактику лечения. Для обнаружения метастазов выполняют КТ грудной клетки, рентгенографию и сцинтиграфию костей скелета.
• Гистологический анализ. Морфологическое исследование опухолевой ткани – стандарт диагностики саркомы яичника и определения ее типа. Материал для анализа берут во время диагностической лапароскопии или в процессе хирургического удаления новообразования. По показаниям проводят цитологическое исследование асцитической жидкости.
• Анализы на онкомаркеры. При подозрении на онкопатологию яичников проводят исследование маркеров РЭА, СА 125 и НЕ4, повышение которых свидетельствует о возможном злокачественном процессе. У женщин до 40 лет дополнительно определяют уровень альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина, ингибина В.
• Базовый комплекс анализов. В гемограмме определяют снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина, повышение показателя СОЭ. Изменения почечных и печеночных проб указывают на отдаленное метастазирование опухоли, развитие паранеопластического синдрома. В коагулограмме обнаруживают нарушения свертываемости крови.

Дифференциальная диагностика

Овариальную саркому необходимо дифференцировать с раком яичников и другими злокачественными новообразованиями: раком эндометрия, раком шейки матки, раком толстого кишечника. При постановке диагноза следует исключить синдром поликистозных яичников, тубоовариальные абсцессы, миому матки, доброкачественные опухоли яичников. У женщин репродуктивного возраста проводят дифференциальную диагностику с внематочной беременностью.

Химиотерапия при саркоме яичников

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство для полного или частичного удаления опухоли рекомендуется всем пациенткам с резектабельными новообразованиями. Циторедуктивная операция в несколько раз увеличивает ожидаемую продолжительность жизни, повышает эффективность консервативных направлений терапии. При саркоме проводится радикальное хирургическое вмешательство: овариоэктомия, оментэктомия, удаление регионарных лимфатических узлов.

Консервативная терапия

При саркоме яичников показана адъювантная химиотерапия, которую начинают в первые 60 дней после хирургического лечения. Режим химиотерапии подбирается индивидуально с учетом стадии заболевания, гистологического типа опухоли, общего состояния здоровья пациентки, наличия аллергических реакций. Наилучший эффект показывает монотерапия препаратами платины, комбинированная химиотерапия по схемам VAC и CAP. Уровень ответа на лечение составляет 45-88%.

Лучевая терапия имеет ограниченное применение при саркоме яичников. Облучение целесообразно при химиорезистентности опухоли, рецидиве заболевания в пределах малого таза. В дополнение к химио- и радиотерапии проводят обезболивание опиоидами, ненаркотическими анальгетиками. По показаниям назначаются противорвотные средства, слабительные препараты, витаминно-минеральные комплексы.

Экспериментальное лечение

В современной онкологии придают большое значение таргетной терапии, которая направлена против конкретных опухолевых маркеров. В схемах лечения применяют ингибиторы тирозинкиназы и Cox-2, моноклональные антитела к Her-2, рецептору эпителиального фактора роста (EGFR), фактору роста эндотелия сосудов (VEGF). Обсуждается возможность гормонотерапии саркомы яичника, но такой подход пока не получил убедительных доказательств.

Саркома яичников – агрессивный вид онкопатологии, поэтому медиана выживаемости составляет 19 месяцев. От 18% до 27% женщин живут дольше 5 лет после постановки диагноза. Однако современные методы химиотерапии и таргетной терапии улучшают показатели лечения, повышают шансы на достижение ремиссии и увеличение продолжительности жизни. Для профилактики болезни необходимы регулярные визиты к гинекологу, своевременное лечение заболеваний репродуктивной системы.