Пемфигоид беременных (Гестационный пемфигоид)

Первые описания специфического дерматоза у беременных датированы XIX веком, однако современное название болезнь получила только в 1982 году. В медицинской литературе можно встретить альтернативный термин – герпес беременных. Он возник только из-за внешнего сходства высыпаний, поскольку патология не имеет отношения к вирусной инфекции. Пемфигоид беременных (гестационный пемфигоид) встречается с частотой 1 случай на 50-60 тыс. беременностей, чаще всего болеют женщины в возрасте 26-32 лет. Риск развития патологии возрастает при повторных беременностях.

Пусковые факторы развития пемфигоида беременных требуют дальнейшего изучения. Основную роль отводят наличию определенных антигенов главного комплекса гистосовместимости, которые определяют формирование иммунного ответа. Антиген HLA-DR3 в 3-4 раза чаще обнаруживается у женщин с пемфигоидом, в сравнении со средним показателем в популяции, антиген HLA-DR – в 1,5-2 раза чаще. При комбинации обоих гаплотипов риск развития болезни взрастает в 15 раз.

В современной гинекологии и иммунологии существуют другие теории возникновения дерматоза. Некоторые ученые связывают его с колебаниями уровней половых гормонов во время беременности. Участие гормонального фактора подтверждается тем, что пемфигоид иногда развивается даже у небеременных женщин при наличии трофобластической ткани. Пемфигоид беременных также ассоциирован с аутоиммунной болезнью Грейвса (диффузным токсическим зобом).

Пемфигоид беременных возникает вследствие аутоиммунного поражения базальной мембраны, которая разделяет эпидермис и дерму. Патологические иммунные реакции направлены против двух гемидесмосомных белков – BP180 и BP230, отвечающих за межклеточные контакты и связывание двух слоев кожи. Дерматоз характеризуется активацией комплемента, отложением иммунных комплексов, выделением биоактивных веществ, которые вызывают повреждение тканей и воспалительную реакцию.

Аутоантитела, которые поражают кожу, изначально формируются в плодных оболочках. Клетки плаценты и хориона содержат протеин BP180, который вследствие пока не установленных причин распознается организмом матери как чужеродный. Это запускает выработку антиплацентарных антител, которые циркулируют в материнской крови и накапливаются в коже, где вступают в перекрестные реакции с гемидесмосомными белками.

Гестационный пемфигоид

Манифестация заболевания возможна в интервале от 9-й недели беременности до 7-го дня послеродового периода. У большинства женщин дерматоз развивается во втором и третьем триместрах. На послеродовый пемфигоид беременных приходится 14-25% случаев, которые отличаются стремительным («взрывным») появлением симптоматики и поражением значительных участков кожи. Рецидивы сыпи иногда бывают после возобновления менструального цикла.

Основной признак пемфигоида у беременных – высыпания, которые в 90% случаев появляются вокруг пупка, после чего распространяются на другие отделы живота, грудь, бедра и плечи. Иногда сыпь располагается на ладонях и подошвах. Лицо поражается редко, видимые слизистые оболочки остаются чистыми. Высыпания имеют полимфорфный характер: папулы, красные пятна и бляшки кольцевидной, округлой или неправильной формы.

Спустя несколько дней после начала заболевания на поверхности сыпи или на границе со здоровой кожей появляются везикулезные элементы – мелкие пузырьки, которые внешне напоминают проявления простого герпеса. Они дополняются крупными пузырями с напряженной покрышкой, содержащими прозрачную жидкость. Внешние проявления пемфигоида беременных сопровождаются мучительным зудом, который нарушает повседневную активность и сон.

Большинство клинических проявлений пемфигоида заживают и бесследно исчезают. При тотальном поражении кожи, расчесах и присоединении вторичной инфекции на месте некоторых элементов остаются застойные или пигментные пятна, участки более светлой кожи, небольшие рубцы. Изредка развиваются осложнения медикаментозной терапии: истончение кожи, нарушения липидного и углеводного обмена, тошнота и рвота, перепады настроения, нарушения сна.

В 5-10% случаев пемфигоид беременных вызывает поражение кожи ребенка в неонатальном периоде. Высыпания представлены мелкими и крупными пузырями ярко-розового цвета. Патология возникает вследствие циркуляции материнских антител IgG, которые способны проходить через плаценту. Болезнь имеет благоприятный исход и разрешается в течение 2-3 недель жизни младенца. В медицине отсутствует информация об отдаленных негативных последствиях пемфигоида для ребенка.

Обследование женщины с подозрением на пемфигоид беременных находится в компетенции врача-дерматолога. По показаниям к диагностике привлекают иммунолога-аллерголога, инфекциониста. Болезнь имеет типичные клинико-анамнестические данные, поэтому предварительный диагноз устанавливают при первичной консультации. Для его подтверждения назначаются дополнительные методы обследования:

• Прямая иммунофлюоресценция. При изучении биоптатов кожи в 100% случаев определяют отложения фракции комплемента С3 в дермо-эпидермальном соединении, в 25-50% случаев выявляются антитела класса G.
• Анализы крови. При помощи непрямой иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа у 60-100% беременных в крови обнаруживают циркулирующие антитела к BP180.
• Гистологический анализ. В биоптатах кожи на ранней стадии пемфигоида определяют периваскулярные лимфоцитарные и эозинофильные инфильтраты. На поздней стадии наблюдается субэпидермальное расщепление, нарушение структуры десмосом.

Дифференциальная диагностика

Гестационный пемфигоид дифференцируют с другими вариантами специфических поражений кожи в периоде вынашивания ребенка: атопическим дерматитом беременных, полиморфным дерматозом беременных, внутрипеченочным холестазом. Необходимо исключить дерматологические заболевания, не связанные с беременностью: контактный и аллергический дерматит, экзему, розовый лишай, отрубевидный лишай, герпетиформную экзему Капоши.

Анализ на антитела к BP180

Консервативная терапия

Всем пациенткам назначается медикаментозная терапия, которую подбирают в зависимости от степени тяжести заболевания. При легких формах пемфигоида беременных первую линию терапии составляют кремы и мази с топическими глюкокортикостероидами III или IV класса. При соблюдении кратности и длительности применения они редко вызывают серьезные побочные реакции. Лечение дополняют антигистаминными препаратами в таблетках, которые уменьшают зуд.

При массивном поражении кожи или недостаточной эффективности местной терапии показаны системные кортикостероиды. Для лечения пемфигоида при беременности отдают предпочтение нефторированным формам препаратов, которые используют в минимальных терапевтических дозах. Такой подход снижает риск прохождения стероидов через плаценту и их попадания в кровь плода. Длительность терапии определяется клинической ситуацией.

Иногда используют плазмаферез – метод экстракорпорального очищения крови для удаления избытка аутоантител. Он не оказывает негативного влияния и по показаниям проводится у беременных. При тяжелых формах пемфигоида в послеродовом периоде используют сильные иммуносупрессоры: циклоспорин А, азатиоприн, метотрексат. Их прием несовместим с грудным вскармливанием вследствие высокой токсичности, поэтому при необходимости такого лечения ребенка переводят на смесь.

Экспериментальная терапия

В практической дерматологии продолжается разработка методов лечения тяжелых и рефрактерных форм пемфигоида. Как альтернатива цитостатикам рекомендуются внутривенные специфические иммуноглобулины, которые лучше переносятся пациентками и вызывают меньше побочных реакций. Сейчас изучаются возможности терапии моноклональными антителами к альфа-субъединице интерлейкина-4, которые по силе действия превосходят стероиды и обеспечивают стойкую ремиссию.

Пемфигоид беременных успешно лечится, в большинстве случаев клинические проявления исчезают в течение 4-10 недель. Однако при следующей беременности риск рецидива составляет 33-50%, причем повторные случаи дерматоза начинаются на более раннем сроке гестации и протекают тяжелее, чем первичный эпизод. Впоследствии у женщины возрастает риск развития буллезного пемфигоида, поэтому для профилактики осложнений рекомендовано наблюдение у дерматолога.