Послеродовая анальная инконтиненция

Недержание кала наблюдается у 13-38% женщин в первые 6 недель после родов, у 0,7-29% – через 3 месяца, у 3-8% – спустя 1 год и более. Однако истинная распространенность болезни может быть выше, поскольку лишь 10-30% женщин обращаются к врачу с жалобами. Считается, что послеродовое недержание составляет около 25,8% всех случаев анальной инконтиненции (АИ). В современной гинекологии активно изучается вопрос послеродовой инконтиненции для улучшения диагностики и проведения эффективных мер лечения, которые позволяют вернуть женщинам физический и психологический комфорт.

Основной этиологический фактор заболевания – травмирование анальных сфинктеров во время родов, которое происходит примерно у 9-11% женщин. Такая ситуация возможна при разрыве промежности 3-4 степени, рождении крупного плода, использовании акушерских щипцов и вакуум-экстрактора. Высокая частота болезни связана с неудовлетворительными результатами первичного восстановления сфинктера. После ушивания разрыва только у 39-44% пациенток удается предотвратить осложнения.

Хотя анальная инконтиненция традиционно ассоциируется с вагинальными родами, она нередко развивается и после кесарева сечения. Еще одна распространенная причина травмы – эпизиотомия (перинеотомия), выполненная без медицинских показаний. К дополнительным факторам риска относят возраст первородящей женщины более 35 лет, избыточный вес с ИМТ более 30, курение, инконтиненцию во время беременности.

За удержание содержимого толстой кишки отвечают мышечные сфинктеры и тазовая мускулатура. Внутренний гладкомышечный сфинктер не контролируется усилием воли и находится в постоянном тонусе, чтобы предотвратить самопроизвольную инконтиненцию. Сокращение мускулатуры наружного жома находится под волевым контролем и обеспечивает замыкательную функцию при отсутствии условий для дефекации. В свою очередь диафрагма тазового дна поддерживает органы в правильном положении.

При послеродовой анальной инконтиненции физиологический механизм нарушается. У женщин ослабевают тазовые мышцы, повреждается половой нерв, нарушается способность к волевому сокращению наружного сфинктера. Структурные изменения представлены расхождением ножек мышцы-леватора заднего прохода, истончением мышечных волокон, дефектом внутреннего сфинктера, увеличением диаметра анального кольца.

В практической медицине отсутствует единая классификация послеродовой анальной инконтиненции. Чаще всего на практике применяют шкалы Wexner и St. Mark`s hospital, которые основаны на клинических проявлениях болезни. Для определения степени тяжести заболевания учитываются его основные признаки:

• недержание твердого кала;
• недержание жидкого кала;
• недержание газов;
• необходимость использования прокладок для поддержания гигиены;
• необходимость изменить образ жизни и отказаться от некоторых видов повседневной активности из-за проявлений болезни.

Каждому критерию присваивается определенное количество баллов в зависимости от частоты возникновения симптома: 0 баллов – никогда, 1 – редко (менее 1 раза в месяц), 2 – иногда (от 1 до 4 раз в месяц), 3 – обычно (от 1 до 7 раз в неделю), 4 – всегда (несколько раз в день). При сумме баллов 1-4 диагностируют легкую послеродовую инконтиненцию, при 5-8 балах – среднюю степень тяжести заболевания, при 9-20 баллах – тяжелый вариант АИ.

Недержание кала и газов после родов

Признаки анальной инконтиненции развиваются вскоре после родов. У большинства женщин первым симптомом выступает неспособность контролировать испускание газов и их выход из кишечника с громким звуком. Второй признак послеродового недержания – непроизвольное выделение жидкого или плотного кала. Степень тяжести проблемы варьирует от незначительных следов на нижнем белье до полноценной дефекации, происходящей без желания пациентки.

Проявления послеродовой анальной инконтиненции усиливаются при кашле, чихании, физической нагрузке, поднятии тяжестей. Симптоматика усугубляется при расстройствах кишечника и наличии диареи. Иногда признаки болезни дополняются ощущением инородного тела в прямой кишке, чувством неполного опорожнения кишечника. Вследствие частого контакта с калом кожа вокруг анального отверстия краснеет, воспаляется и покрывается трещинами, при этом женщина испытывает зуд и болезненность.

Послеродовая анальная инконтиненция – болезнь, которая тесно связана с психологическими проблемами. Стеснительность и неудобства зачастую доминируют над физическими симптомами, в результате чего у женщины возникает постоянная тревога, депрессивное расстройство, нарушения сексуальной функции и проблемы в отношениях с партнером. Недержание кала является стигматизирующим состоянием, которое также влияет на другие сферы жизни.

У 25-40% женщин с анальной инконтиненцией наблюдается послеродовое недержание мочи. У многих пациенток состояние осложняется слабостью мускулатуры тазового дна, которая проявляется синдромом вагинальной релаксации, снижением интимной чувствительности, появлением посторонних звуков во время полового акта вследствие попадания воздуха во влагалище. У 3-7% пациенток после родов наблюдается опущение (пролапс) матки.

При послеродовых нарушениях дефекации женщине требуется помощь врача-проктолога. Обследование начинают со сбора анамнеза, уточнения особенностей протекания родов и наличия акушерских осложнений. При ректальном исследовании определяют рубцы промежности, исчезновение радиальных складок ануса, уменьшение постоянного и произвольного тонуса прямокишечных мышц. Для постановки диагноза проводятся инструментальные методы диагностики:

• Аноректальная манометрия. Исследование показывает изменения силы сжатия и расслабления сфинктеров, сниженную реакцию прямой кишки на различные раздражители, нарушения координации мышечных сокращений.
• Электромиография. Электрофизиологическая диагностика необходима для оценки жизнеспособности и функциональной активности мышечного сфинктера, исследования состояния периферических нервных волокон.
• Эндоректальное УЗИ. Сонография информативна для диагностики структурных повреждений мышечного слоя, разрывов анальных сфинктеров, повреждений тазового дна. По показаниям исследование дополняют ректороманоскопией и сигмоскопией.
• Ирригография. При рентгенологической визуализации с двойным контрастированием определяют диаметр толстого кишечника, рельеф слизистой оболочки, величину прямокишечно-анального угла, состояние моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.
• КТ органов малого таза. Компьютерную томографию используют как вспомогательный метод обследования после затяжных и травматичных родов. Методика показывает структурные повреждения прямой кишки, мочевого пузыря, половых путей.

Дифференциальная диагностика

При выявлении патогномоничных клинических симптомов наличие анальной инконтиненции не вызывает сомнений. Во время диагностического поиска необходимо отличать послеродовые осложнения от других причин недержания кала. Дифференциальную диагностику проводят с инконтиненцией при хроническом геморрое, проктите и проктосигмоидите, пороках развития прямой кишки и анального канала.

ЛФК для укрепления мышц тазового дна

Консервативная терапия

Коррекцию симптомов начинают с немедикаментозных методов и изменения образа жизни. Женщинам рекомендуют вести пищевой дневник для обнаружения и исключения индивидуальных триггеров ухудшения симптоматики. Наиболее распространенные факторы риска – кофеин, фруктоза, лактоза. Для нормализации консистенции стула следует увеличить количество клетчатки в рационе. Также необходимо выработать четкий график дефекации, который снижает риск непроизвольного выделения кала.

Если послеродовая анальная инконтиненция сопровождается диареей, применяют производные пиперидина, которые повышают тонус сфинктеров и снижают моторику кишечника. В литературе есть данные об успешном применении трициклических антидепрессантов, которые замедляют моторику прямой кишки и снижают частоту эпизодов недержания. Для повышения тонуса наружного сфинктера изредка применяют местные средства – гели с фенилэфрином.

Важную роль играют методы физиотерапии, в частности тренировка тазовых мышц с использованием технологии биологической обратной связи (БОС-терапии). Анальную и вагинальную гимнастику дополняют чрескожной электростимуляцией, лечебной физкультурой для укрепления мускулатуры передней брюшной стенки. Для поддержания гигиены при послеродовой инконтиненции женщинам рекомендуют специальные прокладки, анальные тампоны.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство проводят при неэффективности консервативной терапии. Основной способ коррекции работы прямой кишки – реконструкция анального сфинктера (сфинктеропластика). Ее выполняют спустя 6 и более месяцев после родов, чтобы минимизировать риск несостоятельности швов и инфекционных осложнений. Как альтернативу сфинктеропластике проводят перианальную мышечную пластику, имплантацию электродов для нейростимуляции, установку искусственного сфинктера.

Эффективность терапии при послеродовой анальной инконтиненции составляет 40-70% в зависимости от ее причины, применяемых методик, готовности пациентки соблюдать врачебные рекомендации. Прогноз определяется индивидуально с учетом степени тяжести недержания, результативности проводимого лечения. Для профилактики необходимо проводить занятия по укреплению тазовых мышц у беременных, правильно выбирать тактику родоразрешения, избегать травматичных акушерских пособий.