Затяжные роды (Длительные роды)

Затяжные роды составляют до 80% всех аномалий родовой деятельности и встречаются у 10-12% рожениц. К ним относят любые варианты родов, которые протекают медленнее физиологических, независимо от причины проблемы. Для первородящих женщин граничным временным интервалом нормы и патологии считается 18 часов, а повторнородящих эта цифра составляет 12-13 часов. При отсутствии открытия шейки матки дольше 4 часов или продвижения плода по родовым путям более 2 часов диагностируются обструктивные роды.

Основным фактором затяжных родов признана слабость родовой деятельности, которая возникает первично (недостаточно активные схватки с самого начала) или вторично (резкое ослабление нормальных по силе маточных сокращений). К более редким причинам относят гипертоническую дисфункцию и дискоординацию родовой деятельности. В потужном периоде патология наблюдается при несоответствии плода размерам таза (цефало-пельвио-диспропорции).

Специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют множество эндогенных и экзогенных факторов, которые провоцируют затяжные роды. К немодифицируемым факторам относят отягощенный акушерский анамнез у матери и ближайших родственниц, возраст первородящей до 18 лет или старше 35 лет, большой интервал между беременностями. Другие причины замедления родовой деятельности:

• Анатомическое сужение таза. Патология наблюдается в среднем у 3% беременных женщин. Чаще всего встречается поперечно-суженный таз (45,2% случаев), реже диагностируют простой плоский (13,6%), равномерно суженный (8,5%) и плоскорахитический (6,5%). Кососуженный таз встречается у женщин, перенесших переломы тазовых костей со смещением, имеющих экзостозы и костные опухоли.
• Неправильное вставление головки. Замедление второго периода родов типично для неправильного вставления головы плода: высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва, разгибательные предлежания, асинклитическое вставление головки.
• Эндокринные заболевания. Самым распространенным фактором риска признано ожирение, при тяжелой форме которого в 33% случаев наблюдается слабость мышечных сокращений матки. Затяжные роды развиваются у 20% женщин с гиперандрогенией. К возможным факторам риска относят метаболический синдром, патологию щитовидной железы.
• Соматические болезни. Наибольшее влияние на сократительную активность миометрия оказывает железодефицитная анемия. Это связано с нарушениями синтеза миоглобина и гемической гипоксией тканей. Важным предрасполагающим фактором называют хронические инфекции мочеполовых путей – они увеличивают риск затяжных родов в 2,6-7 раз.

Физиологические роды состоят из 3-х этапов: раскрытие шейки матки, изгнание (потуги), рождение последа. Период раскрытия цервикального канала делится на латентную и активную фазу, продолжается 10-12 часов у первородящих, 6-8 часов у повторнородящих женщин. Изгнание плода длится 1-2 часа и 20-60 минут соответственно. Продолжительность третьего периода – не более получаса, независимо от числа родов в анамнезе.

Значимую роль в патогенезе затяжной родовой деятельности имеют биохимические нарушения. В организме роженицы снижается уровень эстрогенов, наблюдается низкая активность ферментов пентозофосфатного цикла, нарушается баланс углеводного, белкового и минерального обмена. Основным морфологическим субстратом затяжных родов является низкий уровень сократительных протеинов в цитоплазме миоцитов матки.

Одновременно происходит дезорганизация проводящей системы и смещение «водителя ритма», из-за чего схватки становятся нескоординированными и резко болезненными. Нарушения мышечной сократимости сопровождаются гипоксическими изменениями, накоплением недоокисленных продуктов и активацией анаэробного гликолиза. В матке разрушаются бета-адренорецепторы, которые чувствительны к стимуляции окситоцином, поэтому роды затягиваются.

Затяжные роды

На угнетение родовой деятельности указывают слабые, редкие и непродолжительные схватки. Такой тип маточных сокращений возникает с самого начала родов либо появляется в их процессе, сменяя нормальную родовую деятельность. Длительные и безрезультативные схватки сильно утомляют женщину, сопровождаются сильной болью, вызывают негативные психоэмоциональные реакции.

При пальпации определяется снижение тонуса и возбудимости матки, возможно неравномерное напряжение ее отдельных сегментов. Предлежащая часть плода длительное время находится в одной плоскости. При влагалищном исследовании обнаруживается замедленное открытие цервикального канала. На фоне затяжных родов зачастую нарушается процесс мочеиспускания, хотя признаки сдавления мочевого пузыря отсутствуют.

Нерегулярные и затяжные мышечные сокращения вызывают нарушения маточно-плацентарного кровотока и гипоксию плода. При отсутствии экстренного родоразрешения у ребенка может возникнуть гипоксически-ишемическая энцефалопатия, асфиксия, неонатальная гипогликемия. При извлечении плода с помощью акушерских инструментов есть риск кровоизлияния в головной мозг, паралича Дюшена-Эрба и Дежерин-Клюмпке, перелома ключицы, плечевой или бедренной кости.

Затяжные роды резко повышают риск осложнений у матери. Снижение тонуса и перерастяжение матки чреваты проблемами с рождением последа в третьем периоде, длительным гипотоническим кровотечением. При длительном безводном периоде или проведении инвазивных манипуляций возможно развитие послеродового эндометрита, перитонита, акушерского сепсиса.

Осложнения могут возникать после стимуляции, которая традиционно применяется для ускорения затяжных родов. Неадекватные по силе и частоте маточные сокращения чреваты преждевременной отслойкой плаценты, разрывом матки и родовых путей, профузным кровотечением. Критическое нарушение кровотока в матке вызывает тяжелую гипоксию и интранатальную смерть плода.

Обследование женщины проводится акушером-гинекологом непосредственно в дородовой палате или в родильном зале. Затяжные роды – клинический диагноз, который устанавливается при постоянном наблюдении за течением родовой деятельности и фиксацией ее ключевых показателей на партограмме. Чтобы изучить характер течения родов, применяются следующие методы диагностики:

• Акушерское исследование. На затяжные роды указывает длительность латентной фазы первого периода более 8 часов, раскрытие маточного зева менее 2 см в течение 4 часов активной фазы, отсутствие опускания головки плода или ее выраженная конфигурация.
• Кардиотокография. Непрерывная запись сердцебиения плода и тонуса матки позволяет следить за состоянием ребенка, вовремя выявлять признаки интранатальной гипоксии и других жизнеугрожающих состояний. Грозным сигналом является снижение базальной ЧСС плода менее 110 в минуту, множественные децелерации.

Дифференциальная диагностика

Для выбора адекватного способа родоразрешения проводится дифференциация причин затяжных родов. Слабую родовую деятельность, которая требует гормональной или простагландиновой стимуляции, следует отличать от дискоординации, при которой такая терапия противопоказана. При затяжном течении второго периода показана дифференциальная диагностика с анатомически и клинически узким тазом.

Кесарево сечение

Для стимуляции родовой деятельности в первом периоде показана амниотомия с введением окситоцина, простагландинов. Они стимулируют маточные сокращения и ускоряют течение родов. Препараты вводят внутривенно капельно под контролем кардиотокографии. Скорость введения варьирует от 6-8 до 40 капель раствора в минуту. Во втором периоде при излившихся околоплодных водах также возможно введение окситоцина под строгим контролем за сердцебиением плода.

Критерием эффективной стимуляции родов является адекватная родовая деятельность: 4-5 маточных сокращений средней интенсивности в течение 10 минут. При этом схватки должны быть регулярными и продолжаться около 40-50 с. Через 2 часа от начала введения препарата скорость раскрытия шейки должна быть 0,5-1 см в час. Во втором периоде врачи стараются достичь продвижения головки по половым путям в течение 1 часа после начала инфузии.

При неэффективности гормональной стимуляции, симптомах гипоксии плода и ухудшении состояния женщины предпринимают меры по скорейшему завершению затяжных родов. Если роженица находится в первом периоде, родоразрешение проводится методом экстренного кесарева сечения. При расположении головки в полости малого таза ребенка извлекают путем вакуум-экстракции или наложения акушерских щипцов.

Большинство затяжных родов завершаются успешным родоразрешением и рождением живого плода. Однако это не исключает послеродовых осложнений у матери и отдаленных негативных последствий для младенца. Для профилактики аномальной родовой деятельности необходимо правильное ведение беременности, психологическая подготовка к родам, создание комфортной обстановки для роженицы: возможность активного поведения, отдыха, приема пищи и воды по желанию.