Струма яичника (Яичниковый зоб)

Тератомы яичников – обширная группа опухолей, которые формируются из остатков эмбриональной ткани и имеют разнообразную гистологическую структуру. Один из редких вариантов такой патологии – струма, которая составляет 2,7-3% тератом и около 1% от всех типов овариальных опухолей. Впервые заболевание описал немецкий врач Р. Боэттлин в 1889 году. Патология преимущественно встречается у женщин старше 45-50 лет. Несмотря на редкость, она не теряет актуальности в практической гинекологии и онкологии ввиду сложностей своевременной диагностики и подбора лечения.

Этиологическая структура струмы и других тератом яичника пока не установлена. Новообразование развивается из плюрипотентных клеток, которые подвергаются соматической дифференцировке и дают начало разным типам тканей. Микроскопически опухоль выполнена из нормального или атрофированного эпителия, который выстилает кисты, заполненные густым коллоидом. Вокруг этих очагов определяются следы некротизированных тиреоидных фолликулов.

Макроскопически струма представляет собой новообразование округлой или неправильной формы размером от 3-5 см до 20 см. Она состоит из одной или нескольких кистозных полостей, плотно спаянных между собой. В центре новообразования присутствует очаг светло-коричневой или розовой мелкозернистой ткани, которая соответствует тиреоидному эпителию. Снаружи струма покрыта гладкой блестящей капсулой с сосудистым рисунком на поверхности.

Жалобы на дискомфорт в животе

Клиническая картина включает два основных синдрома: проявления объемного образования в полости малого таза и признаки тиреотоксикоза в случае гормональной активности тератомы. У большинства женщин заболевание протекает со скудной клинической картиной. Пациенток беспокоит метеоризм, дискомфорт в области таза, боли в животе без четкой локализации. Если струма достигает гигантских размеров, наблюдается увеличение и асимметрия живота.

В 5-25% случаев струмы яичника сопровождаются избыточной и неконтролируемой секрецией тиреоидных гормонов – тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3). Нарушения гормонального фона клинически проявляются синдромом тиреотоксикоза. Для него характерен повышенный аппетит, снижение веса, ощущение жара в теле и плохая переносимость высоких температур. Женщины страдают от бессонницы, повышенной раздражительности, дрожания рук, нарушения концентрации внимания.

У трети пациенток при прогрессировании заболевания возникает асцит, который проявляется увеличением массы тела, одышкой, чувством распирания и тяжести в брюшной полости. При скоплении большого объема жидкости живот выпячен и напряжен. Изредка возникает синдром Мейгса, который характеризуется триадой: доброкачественное образование яичника, асцит, гидроторакс. При злокачественной струме яичника и полисерозите диагностируется синдром псевдо-Мейгса.

У женщин репродуктивного возраста возможно нарушение менструального цикла, аменорея, бесплодие. В редких случаях морфологически доброкачественная тератома распространяется на другие органы малого таза и листки брюшины, вызывая перитонеальный струмоз. Тяжелые формы тиреотоксикоза характеризуются нарушениями ритма сердца вплоть до фибрилляции предсердий, тромбоэмболическими осложнениями, остеопорозом, потерей мышечной массы.

У 5% женщин происходит злокачественная трансформация струмы яичника. При малигнизации в 54% случаев формируется папиллярный рак, в оставшихся случаях – фолликулярный, медуллярный или недифференцированный рак. Показатель 5-летней выживаемости составляет 90-99% при диагностике болезни на ранних стадиях. При формировании отдаленных метастазов в лимфатические узлы и внутренние органы (легкие, печень, тазовые органы) уровень выживаемости снижается до 74%.

Первичное обследование женщины с подозрением на тератому яичника проводится врачом-гинекологом, после чего пациентку направляют на консультацию к онкологу или узкопрофильному онкогинекологу. При физикальном осмотре удается пропальпировать крупные струмы в виде плотноэластических безболезненных новообразований в тазовой области. При гинекологическом осмотре отклонения от нормы отсутствуют. Для постановки диагноза применяются дополнительные методы обследования:

• УЗИ малого таза. Трансвагинальная и трансабдоминальная эхосонография – базовые методы визуализации струмы яичника. На УЗИ опухоль имеет вид округлого образования со сниженной эхогенностью и губчатой внутренней структурой. В ретроматочном пространстве иногда обнаруживается свободная жидкость.
• УЗИ щитовидной железы. При клинической картине гипертиреоза необходимо оценить состояние тиреоидной ткани. При струме яичников продукция гормонов осуществляется за счет эктопического очага, поэтому при эхосонографии определяется нормальная структура щитовидной железы. Однако у 10% женщин со злокачественной струмой обнаруживают синхронный рак ЩЖ.
• КТ малого таза. С помощью компьютерной томографии уточняют размеры и структуру струмы яичника, оценивают ее расположение относительно других тазовых органов. При асците исследование дополняют КТ органов брюшной полости, чтобы исключить другие причины появления свободной жидкости.
• Рентгенография ОГК. Лучевая диагностика грудной клетки необходима при синдроме Мейгса и подозрении на злокачественное перерождение струмы яичника. При плеврите на рентгенологических снимках определяют гомогенное затемнение в нижних отделах грудной полости. Для измерения объема жидкости проводят УЗИ плевральной полости.
• Гистологический анализ. Выявление тиреоидного эпителия в структуре опухоли – основной способ верификации диагноза струмы. Для исследования используют материал, полученный при диагностической биопсии или во время операции на яичнике. При наличии признаков малигнизации диагностику дополняют иммуногистохимическим анализом.
• Анализы крови. Всем женщинам с опухолями яичников проводят исследование на онкомаркеры: СА 125, раково-эмбриональный антиген, бета-хорионический гонадотропин. Для оценки гормонального статуса определяют уровень тиреоидных гормонов Т3 и Т4, тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), эстрогенов и прогестерона.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза струму необходимо отличать от других разновидностей тератомы яичников: солидной, кистозной, незрелой. Также следует исключить дисгерминому, опухоль желточного мешка, эмбриональный рак. При неспецифической клинической картине дифференциальную диагностику проводят с синдромом поликистозных яичников, овариальным раком, наружным эндометриозом. При преобладании симптомов тиреотоксикоза исключают Базедову болезнь.

Лапароскопия. Струма яичника

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство – единственно возможный метод удаления овариальной опухоли. Объем хирургического лечения зависит от морфологической структуры струмы. При доброкачественных вариантах заболевания проводят одностороннее удаление яичника. Злокачественные струмы требуют радикального лечения – надвлагалищной ампутации матки с придатками, резекции сальника и регионарных лимфатических узлов. На поздних стадиях болезни также проводят удаление отдаленных метастазов.

Консервативная терапия

Для быстрой коррекции гормонального фона при гипертиреозе назначают препараты йода. При выраженных сердечно-сосудистых проявлениях тиреотоксикоза потребуется прием бета-блокаторов. После удаления яичников у женщины наступает постовариоэктомический синдром. Для его устранения проводят заместительную монотерапию эстрогенами или гормонотерапию комбинированными препаратами эстрогенов и гестагенов.

Злокачественные струмы требуют адъювантного (послеоперационного) лечения методом химиотерапии. При опухолях яичников применяют лекарственные режимы BEP, EP, PEI. При полном удалении новообразования проводят 3 стандартных курса химиотерапии, при наличии остаточных малигнизированных клеток – 4 и более курса лечения. Пациентам с противопоказаниями к радикальной операции назначают лучевую терапию в паллиативном режиме.

При доброкачественной струме хирургическое вмешательство эффективно для 100% пациентов. Прогноз при злокачественной опухоли определяется размерами новообразования, стадией заболевания, возможностью проведения радикальной операции. Поскольку причины и механизм развития тератом недостаточно изучены, меры первичной профилактики отсутствуют. После удаления струмы возможен рецидив тиреотоксикоза, поэтому женщинам требуется длительное диспансерное наблюдение.