Предлежание сосудов пуповины
Предлежание сосудов пуповины – это атипичное прикрепление сосудов к плодным оболочкам в нижней части матки в пределах 2 см от внутреннего зева. Точные причины патологии не установлены. К факторам риска относят зачатие методом ЭКО, плацентарные аномалии, предшествующие операции на матке. Патология протекает бессимптомно и проявляется профузным кровотечением только при повреждении сосудов пуповины. Диагностику проводят по результатам УЗИ с допплерографией, анализа на фетальный гемоглобин в излившейся крови. Лечение осложненных форм заболевания проводится только хирургическим способом – экстренное родоразрешение методом кесарева сечения.
Общие сведения
Около 1,5% беременностей сопровождаются аномальным оболочечным прикреплением пуповины. Сосуды входят в плодные оболочки на определенном расстоянии от края плаценты, поэтому они частично проходят через амнион и хорион. Иногда такая ситуация сопровождается предлежанием пуповинных артерий и вены – расположением сосудов между шейкой матки и предлежащим отделом тела плода. В практическом акушерстве и гинекологии такая аномалия известна под латинским названием vasa praevia и определяется с частотой 1 случай на 1200-5000 беременностей.
Причины
Этиологическая структура предлежания сосудов пуповины требует дальнейшего изучения. Основным фактором риска называют использование вспомогательных репродуктивных технологий, в частности экстракорпорального оплодотворения. При зачатии с помощью ЭКО vasa praevia встречается в 7-10 раз чаще, чем при самостоятельно наступившей беременности. На вероятность появления сосудистой аномалии влияют и другие факторы:
- Плацентарная патология. Vasa praevia чаще встречается у беременных с предлежанием плаценты во втором триместре, наличием добавочной плацентарной доли, низким прикреплением плаценты.
- Аномалии развития плода. Предлежание сосудов зачастую ассоциировано с пороками мочевыделительной системы, расщеплением позвоночника, единственной пупочной артерией, формированием врожденной пупочной грыжи.
- Отягощенный гинекологический анамнез. В 13-24% случаев предлежание сосудов пуповины связано с перенесенными вмешательствами на матке: раздельным диагностическим выскабливанием, абортом, удалением остатков плацентарной ткани.
Патогенез
В норме артерии и вена пуповины на всем протяжении окружены вартоновым студнем – слизистой соединительной тканью, которая препятствует разрывам и других механическим повреждениям. При аномальном типе прикрепления пуповины определенный сосудистый фрагмент находится в плодных оболочках без дополнительной защиты. Здесь он подвергается повышенному риску травмирования в дородовом периоде и особенно после начала родовой деятельности.
Важную роль в патогенезе болезни играют нарушения в первой половине беременности, когда происходит формирование плодных оболочек и плаценты. Предлежание сосудов пуповины связывают с патологией имплантации бластоцисты и плацентарной недостаточностью вследствие нарушения кровоснабжения в нижнем сегменте матки. В развитии болезни также участвуют врожденные аномалии матки, которые уменьшают ее внутреннее пространство и/или ограничивают подвижность плода.
Симптомы vasa praevia
Предлежание сосудов пуповины протекает бессимптомно и манифестирует вагинальным кровотечением. Чаще всего такое осложнение наблюдается во время родов, поскольку при прохождении предлежащей части плода через шейку матки происходит компрессия и разрыв сосудов. Для vasa praevia характерны обильные геморрагии, которые сопровождаются потерей фетальной крови через пуповину и становятся причиной гиповолемического шока у новорожденного.
Косвенными признаками сосудистой патологии служат высокоамплитудные децелерации и другие нарушения сердечного ритма плода, задержка роста и развития плода относительно гестационного возраста. Изредка пульсирующие сосуды определяются при мануальном влагалищном исследовании. По особенностям локализации артерий и вены выделяют 2 формы vasa praevia: I тип – классическое оболочечное прикрепление, II тип – предлежание сосудов пуповины при двудолевой плаценте.
Осложнения
Предлежание сосудов пуповины значительно увеличивает риск антенатальных и интранатальных осложнений. Компрессия артерий и хронические нарушения кровотока способствуют преждевременным родам, отслойке плаценты, гипоксии плода и задержке внутриутробного развития (ЗВУР). Вагинальное кровотечение во время родов в объеме более 100 мл чревато развитием геморрагического шока у новорожденного, что является основной причиной летального исхода в раннем неонатальном периоде.
Диагностика
Для своевременного выявления vasa praevia требуются плановые осмотры у акушера-гинеколога и ультразвуковые скрининги беременности. У всех женщин во втором и третьем триместре определяют место прикрепления пуповины, а также проводят детальное исследование состояния сосудов при факторах риска: ЭКО, нетипичное расположение или изменение структуры плаценты. Чтобы подтвердить vasa praevia, используются следующие методы:
- Трансвагинальное УЗИ. Сонография с помощью влагалищного датчика – основной способ антенатальной диагностики. Для детальной визуализации пуповинных сосудов и оценки кровотока в них применяют цветное допплеровское картирование. УЗИ с допплерографией показывает около 78% бессимптомных случаев заболевания.
- МРТ органов малого таза. Магнитно-резонансную томографию применяют при нестандартных клинических ситуациях, наличии сопутствующих аномалий развития матки и/или патологий плаценты. Исследование позволяет наиболее точно определить расположение сосудистого пучка, его структуру и место вхождения в плодные оболочки.
- Тест на фетальный гемоглобин. Лабораторные исследования используют для разграничения плодового и материнского источника кровотечения. Для определения HbF применяют тест щелочной денатурации, электрофорез гемоглобина, тест Kleihauer-Betke. При разрыве предлежащих сосудов пуповины анализы будут положительными.
Дифференциальная диагностика
Предлежание пуповины необходимо отличать от других видов аномалий плодных оболочек: плацентарных сосудистых синусов, хориоамниотической сепарации, амниотических перетяжек, пролапса пуповины. Патологию также дифференцируют с расширенными маточными венами при варикозной болезни таза. При вагинальной геморрагии следует исключить отслойку нормально расположенной плаценты, преждевременные роды, разрыв матки.
Лечение предлежания сосудов пуповины
Консервативная терапия
Ведение беременности при vasa praevia требует повышенного внимания со стороны акушера-гинеколога. Женщины с таким диагнозом наблюдаются амбулаторно при отсутствии факторов риска дородового разрыва сосудов. Пациенткам регулярно проводят УЗИ и допплерографию, чтобы контролировать состояние шейки матки и плаценты, проверять кровоток в артериальной и венозной сети. С 26 по 34 неделю гестации назначают глюкокортикостероиды для стимуляции развития легких у плода.
Хирургическое лечение
Для профилактики жизнеугрожающих кровотечений при предлежании сосудов пуповины рекомендовано плановое кесарево сечение. Оперативное родоразрешение выполняют на 34-36 неделях гестации, когда все органы и системы плода уже достаточно созрели и хорошо функционируют. Благодаря предварительному применению ГКС удается минимизировать риск развития респираторного дистресс-синдрома, который характерен для недоношенных новорожденных.
Вагинальное кровотечение до родов или в начальном периоде родов – показание к экстренному кесареву сечению. В этом случае исход заболевания определяется сроками проведения хирургического вмешательства, объемом кровопотери и качеством реанимационных мероприятий для стабилизации состояния новорожденного. При антенатальной гибели плода показана стимуляция родов через естественные родовые пути, различные виды плодоразрушающих операций.
Прогноз и профилактика
При ранней антенатальной диагностике и правильном ведении пациенток с vasa praevia около 97% беременностей заканчиваются рождением живого и здорового ребенка. При разрыве сосудов и геморрагии в родах показатель неонатальной выживаемости снижается до 44%. Основные методы профилактики патологии: плановые ультразвуковые скрининги, расширенная УЗ-диагностика у женщин после ЭКО или при наличии других факторов риска сосудистой аномалии.
|
Литература
1. Акушерство: национальное руководство/ под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. – 2014. 2. Клинический случай родоразрешения беременной с предлежанием сосудов пуповины/ Е.П. Шевцова, Н.А. Линченко// Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. – 2020. – №1. 3. Пренатальная ультразвуковая диагностика оболочечного прикрепления пуповины: клинические наблюдения и обзор литературы/ М.А. Эсетов, А.М. Эсетов, И.В. Рамазанова// Пренатальная диагностика. – 2018. – №1. 4. Vasa praevia: антенатальная диагностика и акушерская тактика/ Ч.Г. Гагаев, Ю.М. Дурандин, О.А. Ермакова, Т.В. Кузенкова// Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. – 2010. |
Код МКБ-10
O69.4 |
| Процедуры и операции | Средняя цена |
| Диагностика / УЗИ / УЗИ при беременности | от 328 р. 1382 адреса |
| Диагностика / УЗИ / УЗИ при беременности | от 122 р. 1274 адреса |
| Гинекология / Диагностика в гинекологии / Гинекологическое УЗИ | от 1100 р. 1005 адресов |
| Диагностика / УЗИ / УЗИ при беременности | от 200 р. 788 адресов |
| Диагностика / МРТ / МРТ органов малого таза | от 102 р. 662 адреса |
| Акушерство / Роды / Анестезия в родах | 12336 р. 43 адреса |
| Акушерство / Роды / Анестезия в родах | 15900 р. 36 адресов |
| Акушерство / Роды / Кесарево сечение | 49823 р. 13 адресов |
| Акушерство / Роды / Кесарево сечение | 70000 р. 1 адрес |
| Акушерство / Акушерские операции | 6000 р. 1 адрес |
Комментарии к статье
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении предлежания сосудов пуповины.