Мастоидит Бецольда (Абсцесс Бецольда)

Бецольдовский мастоидит (абсцесс Бецольда) – один из вариантов атипичного верхушечно-шейного мастоидита. Заболевание названо в честь немецкого отолога Ф. Бецольда, который в 1881 году впервые сообщил об абсцессе в грудино-ключично-сосцевидной мышце (ГКСМ.) Начиная с 1960-х г.г. зарегистрировано около 100 случаев заболевания. На мастоидит Бецольда приходится 6% всех отогенных абсцессов. Патология чаще возникает у взрослых людей, преимущественно у мужчин. У младенцев и детей раннего возраста встречается крайне редко из-за неполной пневматизации сосцевидного отростка.

Абсцесс Бецольда обычно является следствием инфекции сосцевидного отростка – мастоидита, развивающегося на фоне острого (23%), хронического (19%) или рецидивирующего (2%) среднего отита (реже – наружного отита). Примерно у 40% пациентов наблюдается сопутствующая холестеатома среднего уха и сосцевидного отростка. При мастоидите Бецольда происходит распространение инфекции под мышцы шеи через внутреннюю стенку сосцевидного отростка с образованием абсцесса.

При микробиологическом посеве гноя обнаруживается широкий спектр патогенных микроорганизмов. В 49% высевается грамположительная микрофлора, в 33% ⎼ грамотрицательная, в 4% ⎼ микобактерии туберкулеза, в 2% ⎼ грибы. У трети пациентов регистрируется полимикробная флора. Наиболее распространенными микроорганизмами, вызывающими мастоидит Бецольда, являются пневмококк, пиогенный стрептококк, золотистый стафилококк (MRSA), гемофильная палочка, а также анаэробы (пептострептококки, фузобактерии, превотеллы, порфиромонады).

Факторы риска

Вероятность развития абсцесса Бецольда дополнительно повышается при наличии в анамнезе определенных факторов риска:

• пожилой возраст;
• нерациональная противомикробная терапия острого гнойного среднего отита;
• перенесенные ранее отохирургические вмешательства, приводящие к изменениям в костной ткани сосцевидного отростка;
• сопутствующие заболевания: сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ИБС, ХОБЛ;
• иммунокомпрометированность (в группе риска – онкологические пациенты, получающие химиотерапию, реципиенты трансплантированных органов, больные СПИДом);
• неудовлетворительная гигиена полости рта.

При среднем отите инфекция может распространяться на сосцевидный отросток, вызывая воспалительную гипертрофию слизистой оболочки его придаточного и антрального отделов. Гнойный процесс ограничивается клетками отростка, но довольно быстро захватывает костные перемычки, приводя к расплавлению и разрушению перегородок. Развивается вторичный мастоидит.

Скопление гноя может вызывать эрозию кортикальной кости, сопровождаясь прорывом гнойного экссудата через внутреннюю поверхность сосцевидного отростка в межфасциальные клетчаточные пространства шеи. Происходит формирование абсцесса Бецольда между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами. Эта гипотеза подтверждается частым обнаружением холестеатом, которые затрудняют отток экссудата из барабанной полости, поддерживают рецидивирующие инфекции среднего уха, облегчают эрозию кости.

Мастоидит Бецольда у ребенка

В клинической отоларингологии различают несколько форм верхушечного мастоидита, которые названы по имени описавших их авторов. Они различаются путями распространения гнойного экссудата и расположением абсцесса:

• мастоидит Бецольда – прорыв гноя происходит через внутреннюю поверхность верхушки с затеком под грудино-ключично-сосцевидную и другие глубокие мышцы шеи;
• мастоидит Чителли – гной распространяется по задней поверхности двубрюшной мышцы с формированием абсцесса между сосцевидным отростком и затылочной костью;
• мастоидит Муре ⎼ гной прорывается через нижневнутреннюю стенку верхушки сосцевидного отростка, абсцесс образуется под двубрюшной, кивательной мышцами, иногда – в надключичной и затылочной областях;
• мастоидит Орлеанского – гнойный экссудат проходит через наружную поверхность сосцевидного отростка с расположением гнойника в области верхушки.

Клиническая картина может быть весьма неоднородной, начиная от признаков воспаления мягких тканей шеи и заканчивая тяжелыми септическими осложнениями. У пациентов с мастоидитом Бецольда обычно наблюдается постепенное повышение температуры тела (74%), оталгия (52%), оторея (41%), болезненность шеи (41%) с отеком (48%), который нарастает в течение нескольких дней, или без него. Отек может вызвать кривошею (41%), ограничение объема движений, одинофагию или тризм. Иногда развивается одышка, снижение слуха, паралич черепно-мозговых нервов (лицевого, подъязычного, отводящего).

При осмотре отмечается плотный болезненный инфильтрат в заушной области, распространяющийся на заднебоковую поверхность шеи, эритема, болезненность сосцевидного отростка при пальпации, ограничение движения шеи. У лиц со сниженным иммунитетом, пожилых и детей могут наблюдаться стертые и атипичные симптомы.

Мастоидит Бецольда влечет за собой высокий риск развития опасных для жизни септических состояний. Распространенными отогенными внутричерепными осложнениями выступают абсцесс задней черепной ямки, субдуральная эмпиема, менингит, менингоэнцефалит. Возможны сосудистые осложнения: тромбоз венозных синусов, инсульт. Инфицированный экссудат по межфасциальным пространствам может распространяться в ретропарафарингеальную область с образованием заглоточного абсцесса, а также в средостение с развитием медиастинита. Существует риск системной воспалительной реакции – сепсиса.

Пациенты обращаются на прием к врачу-отоларингологу с жалобами на боль в ухе, гнойные выделения, припухлость в околоушной области. При осмотре определяется постаурикулярная эритема, отек, смещение ушной раковины, болезненность вдоль ГКСМ вблизи места расположения абсцесса. При надавливании на пастозные ткани из уха может вытекать гнойный секрет. При отоскопии выявляется гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, наличие перфорации. Для подтверждения диагноза мастоидита Бецольда проводится:

• УЗИ мягких тканей шеи. Сонография представляет ценный диагностический инструмент первой линии, особенно в педиатрической практике. УЗ-диагностика позволяет выявить абсцессы шеи, которые визуализируются в виде анэхогенных или гипоэхогенных неоднородных скоплений, а также исключить реактивное увеличение шейных лимфатических узлов.
• КТ/МРТ. Компьютерная томография является предпочтительным методом визуализации при диагностике и планировании хирургического лечения бецольдовского мастоидита. С помощью компьютерной томографии височных костей выявляются признаки мастоидита (помутнение и эрозия трабекул сосцевидного отростка), наличие холестеатомы. КТ/ МРТ тканей шеи с контрастированием направлена на точное определение анатомических границ абсцесса. МРТ также используется для диагностики внутричерепных осложнений (МРТ головного мозга, МР-ангиография).
• Анализы. Лабораторные показатели крови указывают на активную бактериальную инфекцию (лейкоцитоз, повышение СОЭ, С-реактивного белка). Для подбора адекватной антибиотикотерапии осуществляется микробиологический посев отделяемого из уха или абсцесса шеи, при необходимости – посев крови на гемокультуру.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз главным образом проводится с другими атипичными верхушечно-шейными мастоидитами, а также:

• шейной лимфаденопатией;
• нагноившейся боковой кистой шеи;
• субпериостальной эмпиемой височной кости;
• абсцессом околоушной слюнной железы;
• парафарингеальным абсцессом;
• тромбозом яремной вены.

КТ височных костей. Острый прогрессирующий мастоидит справа с поднадкостничным абсцессом размером 4,1×4,7 см (абсцесс Бецольда)

Лечебная тактика включает внутривенную антибиотикотерапию широкого спектра действия и адекватное хирургическое вмешательство для обеспечения дренажа гнойного экссудата. Учитывая высокую частоту полимикробных ассоциаций, до получения посева противомикробная терапия должна быть направлена на большинство грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных патогенов.

Раннее хирургическое вмешательство является обязательным. Проводится миринготомия, дренирование абсцесса шеи трансцервикальным доступом. Осуществляется забор гнойного материала, по результатам посева при необходимости производится замена эмпирического антибиотика на тот, к которому чувствителен патоген. Как правило, у пациентов с мастоидитом Бецольда без других сопутствующих заболеваний на фоне адекватной антибиотикотерапии и хирургического дренирования абсцесса полное выздоровление наступает в течение 5-10 дней. При отсутствии клинического улучшения выполняют мастоидэктомию.

Несмотря на то, что абсцесс Бецольда является редким осложнением среднего отита и мастоидита, его частота растет из-за увеличения числа пациентов с ослабленным иммунитетом и антибиотикорезистентностью. Несвоевременное распознавание верхушечного мастоидита может привести к дальнейшему распространению инфекции с вовлечением внутричерепных структур, средостения, сепсиса.

Основу профилактики составляет рациональная антибиотикотерапия острого среднего отита. Снижению заболеваемости различными формами мастоидита способствует контроль за течением хронических заболеваний, санация полости рта, плановая иммунизация против пневмококковой инфекции. В настоящее время благодаря антибиотикотерапии и вакцинации общий уровень летальности от внутричерепных осложнений мастоидита снизился с 35% до 5%.