Инородное тело верхнечелюстной пазухи

Инородное тело верхнечелюстной пазухи – довольно частое явление в современной оториноларингологии. У маленьких детей (до 6-7 лет) обычно обнаруживаются мелкие бусинки, подсолнечные или арбузные семечки, ягодные косточки; у взрослых – заостренные фрагменты дерева, куски, резины, костные отломки и даже пули. Однако чаще всего из гайморовых пазух извлекаются зубные имплантаты (38,8%), пломбировочный материал (28,6%), металлические штифты (10,2%), фрагменты зубов (6,1%), стоматологические боры (4,1%), марлевые тампоны и дренажные трубки. Ввиду топографо-анатомических особенностей верхнечелюстной пазухи, инородные тела в нее попадают намного чаще (около 60%), чем в другие околоносовые пазухи.

У детей младшего возраста инородные предметы оказываются в гайморовой пазухе по причине банальной шалости или любопытства, у взрослых ‒ при бытовой или производственной травме, огнестрельном ранении. Также инородные тела могут попасть в пазуху при рвоте через задние отделы носовых ходов, однако данное явление скорее казуистика. Наиболее частая причина нахождения постороннего предмета в пазухе - ятрогения, т.е. последствия медицинских вмешательств. Львиная доля (более 80%) отводится стоматологическим процедурам на зубах верхней челюсти – имплантация, протезирование, пломбирование и т. д.

Попаданию инородных тел в пазуху во время стоматологических манипуляций способствуют различные факторы. К внутренним факторам относятся близкое расположение дна верхнечелюстной пазухи к корням зубов и истончение костной ткани вследствие имеющихся хронических заболеваний (сахарный диабет, кисты гайморовой пазухи, остеопороз, гиперпаратиреоз, злокачественные новообразования, множественная миелома). Внешними факторами являются несоблюдение техники работы с корневым каналом и недостаточная оснащенность стоматологических клиник необходимым оборудованием и инструментарием.

Реакция тканей гайморовой пазухи на посторонний предмет определяется его характеристиками (материал, рассасываемость, наличие острых краев, стерильность или инфицированность) и иммунной реактивностью макроорганизма. В редких ситуациях (при очень маленьких размерах, ровных краях и малой инфицированности) может произойти самоудаление инородного тела сначала в полость носа через соустье, затем из полости носа наружу. Это возможно благодаря функционированию ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки пазухи.

Однако в подавляющем большинстве случаев из-за постоянного раздражающего действия развивается воспалительный процесс той или иной степени выраженности. Отекает и утолщается слизистая оболочка, перекрывается просвет соустья с полостью носа, нарушается функция мерцательного эпителия. При занесении кокковой микрофлоры происходит массивная миграция лейкоцитов через сосудистую стенку, появляется гнойный экссудат. При наличии у предмета острых краев слизистая повреждается, развивается кровотечение.

Клиническая картина разнообразна. При отсутствии серьезного воспаления и повреждений слизистой инородное тело может годами никак себя не проявлять. Иногда могут беспокоить небольшое повышение температуры и незначительные прозрачные или желтоватые выделения из носа, постоянный кашель.

В ряде случаев развивается картина острого гнойного синусита. Значительно ухудшается общее состояние – возникает слабость, нарушается аппетит и сон, температура повышается до 38-39 градусов. Выделения густые, вязкие, имеют желто-зеленую или зеленую окраску и неприятный запах, при повреждении слизистой острыми краями предмета в них могут быть примеси крови. Голос становится гнусавым, нарушается носовое дыхание, снижается обоняние на стороне поражения. Возникает болезненность или тяжесть в проекции гайморовой пазухи, особенно при пальпации и наклоне головы вперед. Возможно ощущение неприятного запаха из носа самим пациентом.

Инородное тело верхнечелюстной пазухи при несвоевременной диагностике и лечении может осложниться грибковой инфекцией (аспергиллез), полипозными и гипертрофическими изменениями слизистой оболочки, иногда вплоть до полного перекрытия просвета пазухи. Аспергиллез особенно часто встречается при попадании пломбировочного материала, содержащего оксид цинка и сульфата бария, которые угнетают функцию реснитчатого эпителия и являются питательной средой для грибков аспергилл. Также может развиться воспаление всех околоносовых пазух (пансинусит), флегмона глазницы (при инфицировании верхней стенки пазухи), остеомиелит верхней челюсти, риногенные интракраниальные патологии (менингит, тромбоз кавернозного синуса), сепсис и септический шок.

При постановке диагноза опираются на жалобы пациента, физикальное обследование (характерна болезненность при надавливании на область пазух). Особенно важны анамнестические данные ‒ упоминание о стоматологических процедурах или травмах. При наличии гнойных выделений производится их бактериальный посев с определением чувствительности к антибиотикам. Решающими в диагностике инородных тел являются инструментальные методы:

• Лучевые исследования. При рентгенографии и КТ околоносовых пазух выявляются нарушение пневматизации, затемнение синуса, утолщение слизистой, уровень жидкости и наличие инородного тела. Для лучшей его визуализации данные исследования проводят с контрастированием. При этом инородное тело выглядит как дефект заполнения пазухи. На эхосинусоскопии (УЗИ придаточных пазух) можно обнаружить рентгенонегативные инородные тела.
• Эндоскопия ЛОР-органов. При проведении прямой или эндоскопической риноскопии визуализируется гиперемированная и отечная слизистая оболочка, покрытая гнойным отделяемым и корками. Диагностическая эндоскопия пазухи позволяет выявить признаки воспаления и непосредственно увидеть инородный предмет.

Инородное тело в верхнечелюстной пазухе дифференцируют с острым или хроническим гайморитом, кистой, полипозом, доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Не исключено сочетание наличия инородного тела в пазухе и одного из вышеперечисленных заболеваний. В дифференциальной диагностике принимают участие оториноларингологи, рентгенологи, эндоскописты и онкологи.

КТ придаточных пазух носа. В полости левой в/челюстной пазухи плотное инородное тело (пломбировочный материал, вышедший из корня зуба).

Основное лечение – хирургическое удаление постороннего предмета из околоносового синуса. В зависимости от размеров объекта, оснащенности клиники и квалификации врача применяются разные методики операций. После извлечения инородного тела проводится промывание полости пазухи. При наличии бактериальной инфекции назначаются антибактериальные препараты. Эффективны антибиотики пенициллинового ряда - амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота. Для уменьшения отека слизистой используются сосудосуживающие средства (деконгенсанты) - оксиметазолин, ксилометазолин. Способы оперативного удаления инородного тела делятся на две группы:

• Радикальные. Гайморотомия по Колдуэллу-Люку выполняется под местной или общей анестезией. При этой операции производится разрез десны над гайморовой пазухой, трепанация косной стенки, скусывание и удаление костной пластинки. Затем удаляется инородное тело и выскабливается слизистая. Между пазухой и полостью носа создается искусственное отверстие (соустье). Однако этот способ имеет большую частоту осложнений в виде нарушения чувствительности верхней губы и рецидивирования синуситов.
• Малоинвазивные. Это более щадящие методы с применением эндоскопического инструментария. Проводятся под местной анестезией. При микрогайморотомии разрез и трепанационное отверстие имеют небольшой размер (около 8 миллиметров). При троакарной гайморотомии выполняется не разрез, а одномоментная пункция слизистой и кости, благодаря чему края раны полностью закрыты, что предотвращает попадание крови из раны в пазуху. Малый размер операционной раны обеспечивает более быстрое заживление и меньшую частоту осложнений. Наименее инвазивным и травматичным является эндоназальная гайморотомия, при которой не производится пункция или трепанация стенки пазухи, а инструменты вводятся через естественное сообщение пазухи и полости носа.

В большинстве случаев прогноз благоприятный. При своевременном обращении за медицинской помощью развитие серьезных осложнений происходит крайне редко. Перед выполнением эндодонтических вмешательств на верхней челюсти целесообразно проведение компьютерной томографии для определения толщины альвеолярного отростка между корнем зуба и гайморовой пазухой. Особенно это касается пациентов, страдающих заболеваниями, которые могут привести к истончению костной ткани. В отношении маленьких детей профилактика заключается в родительском контроле за ними, отучении от привычки помещать в нос мелкие предметы.