Болезнь оперированного уха (Болезнь трепанационной полости)

Современная отохирургия располагает широкими возможностями для лечения сложных заболеваний слухового анализатора. Однако после обширных и травматичных вмешательств возможно развитие осложнений. В 20-60% случаев заживление послеоперационной полости занимает свыше 3-х месяцев, при этом различные признаки болезни оперированного уха формируются у 1/3 пациентов. Заболевание ухудшает результаты лечения и зачастую требует повторных хирургических вмешательств, чем обусловлена его актуальность в практической оториноларингологии.

Болезнь оперированного уха, или болезнь трепанационной полости, чаще всего возникает после открытых операций у пациентов с хроническим гнойным средним отитом, мастоидитом, холестеатомой и другими видами опухолей. При таком типе вмешательства образуется полость с обширной раневой поверхностью, которая медленно заживает и становится источником вторичного инфекционно-воспалительного процесса. Развитию заболевания способствуют следующие факторы риска:

• Техника выполнения операции. Послеоперационное осложнение возникает при неполной санации воспалительного очага, грубом нарушении архитектоники среднего уха, повреждении сосудов и нервов в зоне операции.
• Неправильный послеоперационный уход. Несоблюдение рекомендаций врача по уходу за раной – значимый фактор риска. Заживление замедляется при плохой гигиене уха, редком промывании раны антисептиками, травмировании зоны операции.
• Вторичная инфекция. Причиной воспаления трепанационной полости выступают различные бактерии и патогенные грибки, которые попадают в рану извне или поступают с кровью из очагов хронической инфекции.
• Хронические заболевания. В группе повышенного риска находятся пациенты с сахарным диабетом, аутоиммунными болезнями, первичными и вторичными иммунодефицитами.

Операции на среднем и внутреннем ухе сопровождаются повреждением сосцевидного отростка, слуховых косточек, барабанной полости, сосудисто-нервного пучка. В области хирургического вмешательства формируется большая трепанационная полость с раневой поверхностью. Механическая травма запускает каскад воспалительных реакций, вызывает нарушения микроциркуляции и трофики тканей, способствует накоплению цитокинов и метаболитов воспаления.

При болезни оперированного уха также наблюдается усиленная десквамация тканей в зоне операции, образуются обширные грануляции и рубцовая ткань, нарушается физиологический механизм самоочищения. Патологически изменения замедляют эпителизацию и заживление раны, создают условия для вторичного инфицирования раневой поверхности и хронизации воспалительного процесса. Поражение полости среднего уха нарушает передачу звуковых волн и вызывает снижение слуха.

Начальные признаки болезни оперированного уха определяются в первые недели после операции. Они включают обильную экссудацию из раны, плохое заживление раневой поверхности, интенсивные боли и дискомфорт в области уха. При бактериальном инфицировании появляется хроническое гноетечение. Если такие клинические проявления сохраняются в течение нескольких месяцев, когда в норме уже должно произойти заживление, у пациента подтверждают болезнь оперированного уха.

Болевой синдром сохраняется в свыше 2-3 месяцев после операции. Боли имеют тупой, ноющий или давящий характер, с трудом купируются с помощью стандартных анальгетиков. Патология слухового анализатора проявляется шумом, звоном и гулом в пораженном ухе, возникающими без реального звукового раздражителя. Многие больные замечают ухудшение слуха после операции, чувство заложенности уха, усиленное восприятие собственного голоса.

При болезни оперированного уха также поражается вестибулярный анализатор, поэтому пациенты страдают от приступов головокружения, нарушения равновесия при резких движениях головы, неустойчивости при ходьбе. Эти симптомы в сочетании с тугоухостью вызывают значительную социальную дезадаптацию больных, ухудшают психоэмоциональное состояние, вызывают расстройства сна.

Отоскопия при болезни оперированного уха

Инфекционное воспаление, возникающее при болезни оперированного уха, чревато распространением патогенов на близлежащие анатомические структуры. У 2% больных наблюдаются тяжелые интракраниальные осложнения: гнойный менингит, абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса. В 1,35% случаев развиваются экстракраниальные процессы: субпериостальный абсцесс, лабиринтит. При осложненных формах заболевания и несвоевременном лечении смертность достигает 16%.

Опасным последствием болезни трепанационной полости является костная резорбция, которая возникает у 78,8% пациентов. У 24-63% больных в тканях уха формируется холестеатома, которая способна распространяться на сосцевидный отросток. Еще одно грозное осложнение послеоперационной патологии – стойкая тугоухость разной степени тяжести вплоть до глухоты на одно ухо, в результате чего страдает качество жизни и профессиональная деятельность больного.

При болезни оперированного уха пациент находится под наблюдением ЛОР-хирурга, который проводил хирургическое вмешательство. Состояние раны и наружного уха оценивают при помощи регулярных осмотров и отоскопии. Для уточнения степени тяжести осложнения и комплексной оценки состояния слухового анализатора проводятся такие методы диагностики:

• КТ височной кости. Рентгенологическое исследование показывает состояние костных структур внутреннего уха, наличие признаков остеомиелита, костной резорбции, холестеатомы. Результаты компьютерной томографии необходимы для правильного выбора тактики лечения, диагностики интракраниальных осложнений.
• Аудиометрия. Исследование показывает степень снижения слуха, позволяет отличить когнитивную и нейросенсорную тугоухость. Для углубленного исследования звукопроводящей функции назначается импедансометрия, которая отображает состояние структур среднего уха.
• Лабораторные анализы. Бактериологический посев отделяемого из уха необходим для определения точного вида патогенной флоры и оценки ее чувствительности к антибиотикам. Гемограмма, биохимический анализ крови и исследование острофазовых показателей требуются для контроля общего состояния здоровья пациента.

Дифференциальная диагностика

При болезни оперированного уха наблюдаются характерные визуальные изменения раневой поверхности и прослеживается четкая связь с хирургической манипуляцией. В типичных случаях диагностический поиск не вызывает затруднений. При нестандартном течении заболевания дифференциальную диагностику проводят с хроническим средним отитом, изолированной холестеатомой, послеоперационной нейропатией, невриномой слухового нерва, абсцессом околоушной железы.

Повторная санация трепанационной полости

Консервативная терапия

Основу медикаментозного лечения составляют противомикробные препараты топического и системного действия. Местная терапия включает растворы антисептиков для промывания уха и ушные капли с антибиотиками. Для перорального или парентерального приема используются лекарства из категории цефалоспоринов, защищенных пенициллинов, фторхинолонов. Терапевтическая схема подбирается эмпирически и корректируется по данным бакпосева.

Для уменьшения болевого синдрома назначаются препараты из группы НПВС для приема внутрь, ушные капли с местными анестетиками. При остром воспалении и экссудации возможно кратковременное применение глюкокортикостероидов. Чтобы усилить эффекты лечения, используются методы физиотерапии: обработка очага гелий-неоновым лазером, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия, фонофорез антибиотиков и гормональных препаратов.

Хирургическое лечение

Повторное оперативное вмешательство назначается большинству пациентов для механического удаления гноя, грануляций и другого патологического содержимого. Хирургические манипуляции предполагают тщательную ревизию полости, промывание и антисептическую обработку для ликвидации очага инфекции. Для улучшения слуховой функции в отдаленном периоде болезни проводят реконструкцию слуховых косточек, пластику барабанной перепонки.

Исход болезни оперированного уха зависит от множества факторов: типа первоначальной операции, тяжести гнойно-воспалительных осложнений, полноты и своевременности лечения. При ранней повторной санации трепанационной полости и удовлетворительном общем состоянии пациента прогноз благоприятный. При тяжелых формах заболевания есть риск необратимого снижения слуха, развития внутричерепных или вестибулярных нарушений.

Первичная профилактика предполагает усовершенствование техники проведения операций в отохирургии. В настоящее время отдается предпочтение хирургическим вмешательствам закрытого типа, которые сохраняют нормальную анатомию слухового анализатора, минимизируют травматизацию тканей. Профилактические меры также включают строгое соблюдение стерильности, длительное наблюдение больного после операции, обучение пациента послеоперационной гигиене уха.