Туберкулез уха

Среди специфического поражения ЛОР-органов на долю туберкулеза уха приходится 3-5%. Заболевание может протекать в форме туберкулезного наружного и среднего отита, мастоидита, лабиринтита. Туберкулез уха встречается во всех возрастных группах, пик заболеваемости у детей выпадает на возраст 1-5 лет, у взрослых – на 50-60 лет. Во взрослой популяции патология в 4 раза встречается у мужчин. Туберкулез уха является междисциплинарной проблемой, актуальной для клинической отиатрии и фтизиатрии.

Туберкулез уха вызывается палочкой Коха – Mycobacterium tuberculosis, чаще M. Hominis и M. Bovis. Более чем в половине случаев он развивается вторично на фоне других туберкулезных очагов в организме: при туберкулезе легких у взрослых, внутригрудных лимфоузлов у детей, других внелегочных формах ТБ (костно-суставной системы, слюнных желез, серозных оболочек). В 1% всех случаев туберкулезное поражение уха является первичным, не сочетается с ТБ других органов и обнаруживается как единственная локализация тубинфекции.

Различают следующие пути проникновения микобактерий в структуры уха:

• гематогенный – играет первенствующую роль в поражении слухового аппарата при наличии первичного очага легочной и внелегочной локализации (в т. ч. неактивного, при отсутствии бацилловыделения);
• лимфогенный – обычно реализуется как лимфогенно-гематогенный путь при наличии других источников туберкулезной инфекции;
• тубарный (интраканаликулярный) – проникновение туберкулезной палочки через евстахиеву трубу в барабанную полость отмечается у больных с туберкулезом гортани, глотки, миндалин, носа и околоносовых пазух, а также с легочной формой при откашливании инфицированной мокроты. Имеются литературные данные о случаях врожденного туберкулеза уха у младенцев, рожденных от матерей с генитальным туберкулезом;
• контактный – предполагает попадание возбудителя в полость среднего уха с пораженных кожных покровов и слизистых (при колликвативном ТБ кожи, инфицировании зева, ушной раковины).

Факторы риска

Важную роль в развитии туберкулеза играет снижение общего и локального иммунитета, неудовлетворительные социально-бытовые условия проживания, наличие вредных привычек и сопутствующих заболеваний. Инфекции среднего уха нередко предшествуют или сопутствуют следующие события:

• наличие у пациента туберкулеза иной локализации;
• тесный контакт с больным туберкулезом;
• хронический гнойный средний отит;
• травмы уха (в т. ч. пирсинг мочки уха, ушного хряща);
• недавно перенесенные острые инфекции (корь, скарлатина).

Туберкулезное воспаление в большинстве случаев начинается со слизистой оболочки барабанной полости или сосцевидного отростка. На фоне мелкоклеточной инфильтрации определяются туберкулезные гранулемы с эпителиоидными и гигантскими клетками, нередко содержащие микобактерии. В дальнейшем происходит творожистый (казеозный) распад бугорков с образованием некротических и язвенных участков. Слизистая оболочка приобретает грязно-белый или желтоватый оттенок, покрывается гнойным налетом или некротическими массами.

При переходе туберкулезного процесса на костный отдел уха отмечаются явления разрежения кости, периостита. В дальнейшем развивается некроз, который приводит к образованию полостей, содержащих гнойный детрит, костные фрагменты, казеозные массы. Нередко в костной ткани образуются большие секвестры, возможно формирование свищей.

В барабанной перепонке возникают единичные или множественные перфорации. Клеточная пролиферация и неоангиогенез могут сопровождаться разрастанием грануляционной ткани с формированием полипов. При благоприятном течении инфекции вокруг туберкулезных узелков образуется соединительная ткань, затем происходит их отторжение или инкапсуляция.

Туберкулез уха

С учетом локализации различают следующие формы туберкулезного процесса:

• Туберкулез наружного уха. Включает поражение ушной раковины и наружного слухового прохода. Возможные клинические варианты: туберкулезная волчанка, туберкулезный инфильтрат мочки уха, скрофулодерма, бородавчатый туберкулез, язвенный туберкулез, туберкулезный перихондрит.
• Туберкулез среднего уха. Протекает с вовлечением барабанной полости в форме туберкулезного среднего отита. По характеру течения чаще встречаются подострые и хронические туберкулезные отиты, реже возникает острый туберкулез среднего уха.
• Туберкулез внутреннего уха. Возникает крайне редко. Сопровождается поражением лабиринта (туберкулезный лабиринтит).

Туберкулез наружного уха

Инфекция может затрагивать любой участок ушной раковины, однако чаще очаг туберкулезный локализуется на мочке уха. Вначале появляется безболезненный узелок, кожа над ним не изменена. По мере распространения инфильтрации кожа становится гиперемированной, приобретает синеватый оттенок, изъязвляется. Иногда в патологический процесс вовлекается слуховой проход, ушной хрящ (перихондрит). Регионарные лимфоузлы, как правило, не увеличены.

Туберкулез среднего уха

Острое и подострое течение среднего отита туберкулезной этиологии чаще наблюдается у детей. Острый отит характеризуется внезапным началом, резкой дергающей болью в ухе. При подострых формах происходит рост грануляций и полипов, которые могут выступать через наружный слуховой канал или свищевое отверстие.

Хронический отит характеризуется заложенностью уха, быстро прогрессирующим снижением слуха. Болезненные ощущения отсутствуют. Характерна оторея: по количеству отделяемое может быть скудным или обильным, по характеру – серозным или гнойным с неприятным гнилостным запахом. Возможно увеличение заушных лимфоузлов.

После выздоровления в среднем ухе остаются выраженные адгезивные изменения. Проявления общей туберкулезной интоксикации отмечаются примерно у 20% пациентов и включают лихорадку, утомляемость, потерю веса.

Туберкулез внутреннего уха

Исключительно редкая локализация туберкулезной инфекции. Обычно развивается медленно и бессимптомно. Может манифестировать прогрессирующей нейросенсорной тугоухостью или внезапной потерей слуха. Иногда сопровождается вестибулярной дисфункцией (шумом в ушах, головокружением, нарушением равновесия).

Туберкулез среднего уха приводит к формированию множественных прободений и разрушению барабанной перепонки, развитию кондуктивной тугоухости. В случае повреждения улитки возникает сенсоневральная тугоухость, иногда – полная глухота. К числу распространенных осложнений относится парез лицевого нерва (45-65%). Наиболее частым последствием поражения среднего уха у детей служит туберкулезный мастоидит.

При вовлечении костной ткани может возникнуть субпериостальный абсцесс, упорно рецидивирующие свищи, фистула лабиринта. Внутричерепные осложнения (менингит, пахименингит) на фоне туберкулеза уха возникают редко. Описаны случаи кровотечения из сонной артерии, яремной вены, тромбоза сигмовидного синуса.

Для верификации инфекционного процесса необходима правильная оценка жалоб пациента врачом-отоларингологом, тщательный сбор эпидемиологического анамнеза (наличие туберкулеза других локализаций, выявление контакта по туберкулез, операции на среднем ухе). Дополнительное обследование включает:

• Эндоскопию уха. По данным отомикроскопии в начальных стадиях туберкулезного отита отмечается расширение сосудов, инфильтрация и отечность барабанной перепонки, ее утолщение по периферии и втянутость в центре. В поздних стадиях туберкулеза уха выявляется одиночный или множественные дефекты в барабанной перепонке, белесовытый налет, бледные грануляции.
• Компьютерная томография. КТ височных костей информативна для выявления вовлечения костных структур уха и обнаружения зон остеодеструкции. Также показана КТ органов грудной клетки, позволяющая обнаружить очаги туберкулеза в легких.
• Аудиологическая диагностика. По данным аудиометрии обнаруживается та или иная степень тугоухости. Акустическая импедансометрия фиксирует изменение давления в барабанной полости, повышение порогов или отсутствие акустических рефлексов.
• Лабораторные исследования. Кислотоустойчивые микобактерии могут быть обнаружены в ходе микроскопии отделяемого из уха. Гистологическое исследование биопсийного материала (гарнуляций, полипов) выявляет очаги некроза, зону перифокального отека, гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Также возможно подтверждение тубинфекции по результатам цитологии, бакпосева, ИФА (выявление Ат к M. Tuberculosis), ПЦР.
• Туберкулинодиагностика. Для подтверждения тубинфицирования обычно проводится реакция Манту.

Дифференциальная диагностика

На практике туберкулез уха в большинстве случаев приходится дифференцировать от других инфекционных и опухолевых процессов;

• злокачественного наружного отита;
• острого и хронического среднего отита (экссудативного, гнойного);
• холестеатомы;
• отомикозов;
• саркомы среднего уха.

Также необходимо исключить поражение уха при системных заболеваниях: гранулематозе Вегенера, гистиоцитозе из клеток Лангерганса, боррелиозе, сифилитической инфекции, саркоидозе.

Отоскопия

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение назначается фтизиатром. При своевременной постановке диагноза противотуберкулезная химиотерапия оказывается эффективной более чем у 75% пациентов, позволяет купировать воспалительный процесс и уменьшить частоту хирургических вмешательств. Дополнительно назначаются гепатопротекторы, поливитамины, десенсибилизирующие препараты, аутогемотерапию.

Наряду с системной этиотропной терапией проводится местное лечение: ежедневный туалет уха, закапывание антибактериальных ушных капель, транстимпанальное нагнетение ЛС, активных в отношении микобактерий.

Хирургическое лечение

Осуществляется на фоне медикаментозной противотуберкулезной терапии. Показаниями к оперативному вмешательству служат осложненные формы туберкулеза уха. Для устранения патологических изменений может проводиться ревизия и шунтирование барабанной полости, общеполостная санирующая операция, мастоидотомия, пластика фистулы лабиринта и др. Комбинированное лечение (противотуберкулезная терапия плюс операция) приводит к наилучшим анатомическим и функциональным результатам.

Течение туберкулеза уха длительное, хроническое. В исходе туберкулезного процесса в среднем ухе формируются фиброзные изменения, отмечается стойкое снижение слуха. Спустя 1-2 года после выздоровления могут возникать поздние рецидивы заболевания.

Профилактика туберкулеза уха сводится к предупреждению возникновения первичных очагов инфекции в других органах, прежде всего в легких, ВГЛУ, костях, мочеполовой системе. Для этого необходимо проведение БЦЖ-профилактики у детей, скрининговых методов обследования населения (туберкулиновые пробы, диаскинтест, флюорография). Больные, перенесшие туберкулезный отит, должны находиться на диспансерном наблюдении у фтизиатра и отоларинголога.