Грибковый ларингит (Ларингомикоз)

Грибковый ларингит – микоз слизистой оболочки гортани (ларингомикоз). В общей структуре хронических ларингитов грибковые поражения гортани занимают 24-38%, а среди всех микозов ЛОР-органов – 5-18%, что обусловливает их актуальность в практической отоларингологии. Ларингомикоз отличается длительным упорным течением: от начала заболевания до постановки диагноза может проходить от нескольких месяцев до нескольких десятков лет. Средний возраст пациентов с грибковым ларингитом составляет 50-60 лет. Сведения о гендерных различиях в заболеваемости противоречивы: по одним данным преобладают мужчины, по другим – женщины и мужчины болеют в равной степени. У детей случаи ларингомикоза относительно редки (1–3%).

В подавляющем большинстве случаев (95-97%) возбудителями грибкового ларингита выступают дрожжеподобные грибы рода Candida. Среди них примерно у 40% больных обнаруживаются С.albicans, у 12% - C.tropicalis, у 9% ⎼ C.krusei, у 4% ⎼ C.pseudotropicalis, у 4% ⎼ C.glabrata и другие виды. Ларингомикоз часто развивается у пациентов с орофарингеальным кандидозом (глосситом, хейлитом, фарингомикозом).

В 3-5% в качестве этиологических агентов ларингомикоза выступают плесневые грибы Aspergillus. Исключительно редко при лабораторном исследовании обнаруживаются грибы рода Penicillium, Mucor, Zygosaccharomyces, Altenaria и др. В ряде случаев микотическое поражение гортани вызывается двумя и более видами грибковых возбудителей.

Факторы риска

Грибковой колонизации гортани способствуют различные локальные и системные факторы. В число местных условий, повышающих риск развития ларингомикоза, входят:

• курение;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• ингаляции кортикостероидов при бронхиальной астме;
• длительная интубация трахеи;
• неправильный уход за съемными зубными протезами;
• повышенная голосовая нагрузка.

Кроме этого, грибковые фарингиты и ларингиты чаще возникают у пациентов с сопутствующей системной патологией:

• ВИЧ-инфекцией;
• болезнями крови;
• сахарным диабетом;
• заболеваниями ЖКТ (дисбактериоз);
• туберкулезом;
• гиповитаминозами.

К ятрогенным факторам можно отнести лучевую терапию при раке гортани, массивную и длительную антибиотикотерапию, применение цитостатиков и иммунодепрессантов. Из профессиональных вредностей наибольший риск представляет работа в условиях запыленности (строители, проходчики), загазованности (водители), повышенной влажности и высоких температур (повара).

Большинство грибов-возбудителей ларингомикоза относятся к условно-патогенной микрофлоре и вызывают заболевание в условиях снижения резистентности (в т. ч. антимикотической) организма. Происходит снижение уровня секреторного IgA, который выступает важнейшим фактором местной антифунгальной защиты слизистых оболочек. Нарушается активность Т- и В-клеточного звеньев иммунитета, что сопровождается понижением синтеза макрофагов, интерферона-γ, фагоцитирующей функции клеток.

В этих условиях облегчается адгезия и последующая инвазия грибов-сапрофитов в слизистую оболочку. В крови образуются и накапливаются грибковые антитела, способствующие сенсибилизации организма. В ответ на инвазию развиваются тканевые реакции, представленные катаральным воспалением, гиперплазией эпителия, атрофическими изменениями, усилением сосудистого рисунка. В слизистой гортани определяются грибковые элементы: мицелий, бластоспоры. Грибковый ларингит чаще имеет хроническое течение с периодическими обострениями.

Грибковый ларингит

По клиническому течению различают острый и хронический грибковый ларингит. Острые микотические поражения, как правило, также распространяются на полость рта и глотку, хронические – локализуются в гортани. По характеру тканевых реакций выделяют следующие клинико-морфологические формы ларингомикоза:

• катаральная (30%) – характеризуется ограниченной или диффузной гиперемией слизистой гортани (вестибулярных, голосовых, черпалонадгортанных складок, надгортанника), наличием налета белого цвета;
• гиперпластическая (55%) – характеризуется эпителиальной гиперплазией, гипертрофией вестибулярных и голосовых складок, наличием участков кератоза, лейкоплакии, белого налета на слизистой гортани;
• атрофическая (15%) – характеризуется бледностью и атрофией слизистой, наличием сухих корочек и густой мокроты в области вестибулярных и истинных голосовых складок.

Клиническая картина ларингомикоза зависит от вида грибкового патогена, формы заболевания, иммунореактивности организма. Практически все пациенты предъявляют жалобы на охриплость голоса, примерно треть отмечает сухость в горле. Около четверти больных грибковым ларингитом беспокоит першение и дискомфортные ощущения в горле, кашель, скопление мокроты, ощущение «комка».

Менее распространенными симптомами служат боль в горле при глотании и утомляемость голоса (голос «садится»). В отдельных случаях беспокоит жжение и зуд в горле, дисфагия, одышка или приступы удушья. Наличие парестезий в области гортани отличает ларингомикоз от других видов ларингитов. Для микозов гортани характерно затяжное или рецидивирующее течение, слабый ответ на стандартную терапию.

Грибковые ларингиты протекают длительнее и тяжелее, чем другие воспалительные процессы гортани. Рецидивы возникают от 2-х до 4-х раз в год. Нередко встречается сочетанное микотическое поражение ЛОР-органов: фарингомикоз, ларингомикоз, отомикоз, микоз носа и околоносовых пазух. Ассоциация грибков с микробными возбудителями (стафилококками, стрептококками) может вызвать гнойные осложнения (заглоточный абсцесс, флегмона шеи). У иммунокомпрометированных пациентов ларингомикоз может послужить источником системных микозов и грибкового сепсиса.

Диагностика грибкового микоза представляет определенные трудности для врача-оториноларинголога, поскольку заболевание не имеет специфических клинических проявлений. При установлении диагноза необходимо учитывать совокупность общеклинических, эндоскопических, микробиологических, микроскопических, патоморфологических признаков:

• Эндоскопия гортани. Видеоларингоскопическая картина зависит от формы ларингомикоза. Общим для всех клинико-морфологических типов является наличие белесоватого налета и/или слизистой мокроты в гортани. При необходимости инструментальное обследование дополняют видеостробоскопией, акустическим анализом голоса.
• Микологическое обследование. Является методом этиологической диагностики микоза гортани. Грибки обнаруживаются при микроскопии соскобов со слизистой оболочки. Посев секрета на питательные среды позволяет провести видовую идентификацию возбудителя, определить чувствительность к антибиотикам.
• Иммунологическое обследование. Поскольку состояние иммунитета является пусковым фактором в развитии ларингомикоза, рекомендуется проведение комплексной иммунодиагностики. Она включает определение секреторного lgA в слюне, количества Т- и В-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8), иммуноглобулинов в крови, ЦИК. Больных обследуют на ВИЧ-инфекцию.
• Биопсия с гистологией. Показана при гиперпластическом ларингите с целью дифференциальной диагностики воспалительной патологии с опухолевыми и системными процессами.

Дифференциальная диагностика

Грибковый ларингит необходимо дифференцировать с другими инфекционными патологиями, системными заболеваниями, новообразованиями. В ходе диагностики исключаются:

• туберкулез гортани;
• сифилис ЛОР-органов;
• псевдомикозы (лептотрихоз);
• склерома;
• лейкоплакия голосовых складок;
• рак гортани;
• гранулематоз Вегенера;
• амилодиоз и саркоидоз гортани.

Эндоскопическое исследование гортани

Консервативная терапия

Целью лечения служит элиминация грибковой микрофлоры, нормализация клинической и эндоскопической картины, достижение стойкой ремиссии. Основу терапии ларингомикоза составляют противогрибковые препараты, которые подбираются с учетом антимикотикочувствительности. Также назначаются противовоспалительные и симптоматические средства, физические методы:

• Антимикотическая терапия. Проводится системно и местно. Внутрь назначают производные триазола, производят ингаляции с раствором противогрибковых антибиотиков группы полиенов, смазывание и полоскание горла растворами антимикотиков, эндоларингеальные вливания. Длительность противогрибковой терапии составляет 3 недели, после чего проводится повторный микологический контроль.
• Иммунокоррекция. В схему терапии грибкового ларингита рекомендуется включать иммуномодулирующие препараты. Это позволяет сократить сроки лечения и уменьшить количество рецидивов. После завершения курса лечения назначают пробиотические средства.
• Дополнительное лечение. Для лучшего откашливания секрета рекомендуют щелочные ингаляции, муколитики. Наряду с терапией ларингита необходима коррекция сопутствующих заболеваний: гипергликемии, дисбактериоза кишечника, ГЭРБ, гиповитаминозов.
• ФДТ. Предполагает нанесение фотосенсибилизатора на слизистую гортани с последующим лазерным облучением. Комбинация фармакотерапии с эндоларингеальной фотодинамической терапией позволяет повысить эффективность терапии ларингомикоза.

Хирургическое лечение

Операция может быть показана пациентам с гиперпластическим ларингитом, сопровождающимся нарушениями голоса, нарастающим стенозом гортани. Вмешательство заключается в удалении гиперплазированной ткани голосовых складок с помощью хирургических микроинструментов или лазера. Для дальнейшего восстановления голосовой функции могут потребоваться фонопедические занятия.

Грибковый ларингит трудно поддается лечению, сопровождается рецидивирующим течением. После завершения курса терапии пациентам необходимо диспансерное наблюдение, контрольные микологические исследования каждые 3 месяца, при необходимости ⎼ профилактические курсы противогрибкового лечения.

Профилактика ларингомикоза диктует необходимость отказа от вредных привычек, лечения сопутствующих патологий, коррекции нарушений иммунитета, защиты органов дыхания от неблагоприятных воздействий, недопущения бесконтрольного приема антибиотиков.