Гемисинусит

Синусит – повсеместно распространенное заболевание, которое встречается у 15% населения и занимает 5-е место среди причин назначения антибиотиков в амбулаторной практике. В России ежегодно диагностируется свыше 10 млн. случаев, однако реальное число больных намного выше ­­– при легком течении болезни многие пациенты не обращаются к врачу. Истинная частота гемисинусита не установлена, поскольку такой диагноз отсутствует в международной классификации болезней (МКБ), а сочетанные поражения нескольких пазух – типичная ситуация в практической оториноларингологии.

Большинство случаев заболевания имеют инфекционную природу. Наиболее распространенным вариантом считается присоединение бактериальных возбудителей и развитие смешанной инфекции околоносовых пазух после перенесенной ОРВИ. Такое осложнение характерно для 0,5-2% взрослых и 5% детей. Инфекционные возбудители синусита принадлежат к следующим группам:

• Вирусы. Чаще всего диагностируются риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы, метапневмовирусы. В последние годы возрастает актуальность коронавирусов как провоцирующих факторов ЛОР-заболеваний. Также распространены аденовирусы, которые чаще вызывают гемисинуситы у детей.
• Бактерии. Наиболее распространенными считаются пневмококки и гемофильная палочка, которые суммарно составляют более 70% случаев бактериального гемисинусита. Реже диагностируется Moraxella catarrhalis, S. aureus, S. pyogenes, анаэробные бактерии.
• Грибы. К возможным возбудителям принадлежат грибки рода Aspergillus, Penicillinum, Candida. Самостоятельное развитие грибкового гемисинусита встречается крайне редко, в основном у иммунокомпрометированных пациентов. Микозы нередко выступают в роли суперинфекции на фоне вирусного или бактериального воспаления.

Неинфекционный гемисинусит возникает под действием аллергенов. Если причиной патологии выступает растительная пыльца, болезнь носит сезонный характер и усиливается в сухую жаркую погоду, в период цветения определенных трав или деревьев. Круглогодичный тип воспаления связан с действием аллергенов домашней пыли, плесневых грибков, шести животных. Изредка встречается травматический гемисинусит, возникающий после повреждения носа и придаточных пазух.

Развитию заболевания способствуют любые факторы, которые нарушают нормальную вентиляцию носовых ходов и околоносовых синусов. Среди возможных причин рецидивирующих гемисинуситов называют искривление носовой перегородки, полипы носа. Риск воспаления параназальных синусов повышается в группе пациентов с аллергическим ринитом, поскольку патология сопровождается постоянным отеком слизистых оболочек.

У каждого человека присутствует 4 пары параназальных синусов, которые представляют собой заполненные воздухом полости. Через узкие отверстия и каналы они сообщаются с полостью носа, внутри пазухи выставлены тонкой слизистой оболочкой. К параназальным синусам относят гайморовы (верхнечелюстные), лобные, решетчатые и клиновидные пазухи. В любой из них может возникать воспалительный процесс, который называют синуситом.

Патогенез гемисинусита объясняют отечностью и закупоркой соустий, которые связывают синусы с полостью носа. В результате этого в пазухах застаивается секрет и нарушается воздухообмен, страдают механизмы мукоцилиарного клиренса. Патогены получают возможность колонизировать слизистую оболочку, вызывая ее утолщение в 20-100 раз. Ухудшение вентиляции и самоочищения приводит к гипоксии, ацидозу, снижению факторов местной иммунной защиты.

Гемисинусит

По клиническому течению гемисинусит бывает острым, при котором симптомы полностью исчезают в течение 12 недель, и хроническим, беспокоящим пациента дольше 3-х месяцев. В отдельную категорию выделяют рецидивирующие заболевания, при которых у пациента возникает не менее 4-х обострений за год с интервалами более 8 недель между ними. Для детального описания гемисинусита применяют и другие виды классификаций:

• По этиологическому фактору: инфекционный (вирусный, бактериальной, грибковый), травматический, аллергический.
• По патоморфологии: экссудативный – серозный, катаральный или гнойный, продуктивный – пристеночно-гиперпластический и полипозный.
• По тяжести течения: легкий, среднетяжелый, тяжелый.

При остром одностороннем воспалении придаточных пазух пациенты жалуются на интенсивные распирающие головные боли, которые располагаются на стороне поражения. Болевой синдром локализован у корня носа и в области щек, ближе к крыльям носа. Боли усиливаются при наклонах головы вперед, резких движениях. Если гемисинусит сопровождается воспалением клиновидной пазухи, возникают стойкие ночные боли, которые отдают в затылок.

Второй характерный симптом – одностороннее затруднение носового дыхания. Однако при остром воспалении отечность распространяется на всю назальную слизистую, поэтому зачастую человек не может свободно дышать даже противоположной стороной носа. Симптом дополняется выделением густого слизистого, слизисто-гнойного или гнойного назального секрета. Он появляется при чихании и высмаркивании, стекает по задней стенке глотки, вызывая першение в горле и кашель.

Клинические проявления гемисинусита зависят от тяжести патологии. При легкой форме головные боли выражены минимально, на первый план выходят местные симптомы риносинусита. При среднетяжелом варианте болезни наблюдается субфебрильная лихорадка, болевой синдром, признаки интоксикации. Тяжелый вариант гемисинусита характеризуется мучительными головными болями, фебрильной лихорадкой, снижением работоспособности и качества жизни пациента.

При хроническом гемисинусите симптомы менее интенсивны, протекают с чередованием обострений и ремиссий. Пациентов беспокоит чувство давления и тяжести в области лба, щеки, корня носа, болевые ощущения при пальпации области проекции пазух. Также наблюдается длительное нарушение носового дыхания с одной стороны, при попытке высморкаться выделяется густая слизь или гной. Зачастую снижается обоняние, возникает гнусавость голоса, утренние приступы кашля.

Гемисинуситы протекают тяжелее по сравнению с изолированным воспалением одной придаточной пазухи. Возможно сочетанное поражение ЛОР-органов: гемисинусит, ринит, односторонний отит. При местном распространении инфекции поражаются ткани орбиты – возникает субпериостальный абсцесс, ретробульбарный абсцесс, флегмона глазницы. Наибольшую опасность представляют внутричерепные осложнения: тромбоз кавернозного синуса, эпидуральный абсцесс, абсцесс мозга.

При гемисинусите пациенту необходима консультация ЛОР-врача. Предварительный диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных физикального осмотра. Чтобы подтвердить диагноз, оценить количество пораженных пазух и выявить точную причину воспаления, назначаются следующие методы исследования:

• Рентгенография околоносовых синусов. Лучевая диагностика – основной способ визуализации, который показывает горизонтальный уровень жидкости или тотальное затемнение пазух на стороне поражения. По показаниям проводится компьютерная томография, которая детально визуализирует структуры, неразличимые на рентгенограммах.
• УЗИ околоносовых пазух. Исследование назначают в скрининговых целях для выявления воспалительного процесса в поверхностно расположенных синусах – верхнечелюстном и лобном. Эхосонография показывает утолщение слизистых оболочек, жидкость в полости пазух.
• Передняя риноскопия. Во время исследования определяется отечность слизистых оболочек, слизисто-гнойное отделяемое в средних и верхних носовых ходах, отек нижних носовых раковин. В сложных диагностических случаях проводят полную эндоскопическую ревизию полости носа, носоглотки, соустий параназальных синусов.
• Микробиологическое исследование. Посев отделяемого на специальные питательные среды назначают для определения вида возбудителей гемисинусита, оценки их чувствительности к антибиотикам. Диагностика рекомендована при среднетяжелых или тяжелых вариантах болезни, неэффективности эмпирического лечения.
• Анализы крови. Гемограмма отражает стандартные признаки воспаления: повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиги лейкоцитарной формулы. По уровню лейкоцитов удается предположить вероятность бактериального процесса и его тяжесть. Повышение числа эозинофилов указывает на аллергическую природу воспаления.

Дифференциальная диагностика

Клиническую картину болезни дифференцируют с признаками аллергического ринита, инородного тела в полости носа, врожденных или приобретенных деформаций структур носа. У детей необходимо исключить аденоидит. При типичных случаях гемисинусита постановка окончательного диагноза не вызывает затруднений, поскольку результаты рентгенографии или КТ позволяют безошибочно определить поражение параназальных пазух.

Консультация оториноларинголога

Консервативная терапия

Основу лечения острого бактериального и смешанного воспаления составляет антибиотикотерапия. Стартовый курс лечения подбирается эмпирически. Препараты выбора – бета-лактамные антибиотики. Как альтернативную терапию назначают современные макролиды, фторхинолоны III-IV поколения, цефалоспорины II-III поколения. Медикаменты применяют перорально в течение 5-7 дней, при тяжелых гемисинуситах – парентерально на протяжении 10-14 суток.

В дополнение к системной фармакотерапии назначают местное лечение. Для удаления слизи и инфекционных возбудителей показано промывание носа изотоническим раствором морской воды, для уменьшения отека кратковременно используются гипертонические растворы. Убрать заложенность носа помогают назальные деконгестанты, которые применяют не более 7 суток. При аллергических синуситах используют антигистаминные препараты, топические глюкокортикостероиды.

Для быстрого и эффективного промывания пазух применяется безпункционный метод – синус-катетер «ЯМИК». Методика предполагает создание переменного положительного и отрицательного давления в полости носа, что способствует одновременной эвакуации отделяемого из всех околоносовых пазух. Процедура не вызывает сильных болезненных ощущений, разрешена для взрослых и детей старше 5 лет.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии и наличии осложнений рекомендовано малоинвазивные вмешательства – пункции и дренирование пазух. Во время процедуры эвакуируют содержимое синусов, расширяют естественные соустья, чтобы создать условия для оттока экссудата. Манипуляции дополняют промыванием полостей растворами антибиотиков и антисептиков. Для хирургического лечения применяют эндоскопические инструменты, чтобы уменьшить травматизацию тканей.

Гемисинуситы успешно поддаются лечению при своевременном обращении к врачу, поэтому прогноз благоприятный. Исключение составляют случаи хронических воспалительных процессов, которые сопровождаются структурными изменениями в носовой полости. Профилактика заключается в поддержании оптимальной влажности в квартире, противоэпидемических мерах для снижения заболеваемости ОРВИ, лечении зубов, которые нередко становятся источником одонтогенной инфекции.